1. 세부·분과전문의의 현황

세부·분과전문의란 전문과목의 전문의 자격을 취득한 후, 전문과목학회 또는 세부전문학회가 정한 규정에 따라 세분화된 전문 분야의 전문가로 인정된 전문의를 말하며, 분과전문의와 세부전문의로 구분한다. 세부·분과전문의는 대한의학회에서 인증하고 관리하고 있으며, 대한의학회에서 규정한 세부·분과 전문의의 정의는 다음과 같다. 분과전문의란 법정 전문과목 학회가 정한 규정에 따라 1개의 전문과목 분야 범위 내에서 세분화된 전문 분야를 말하며 대표적으로 내과분과전문의로 소화기전문의 등이 해당한다. 세부전문의란 대한의학회 세부전문학회가 정한 규정에 따라 2개 이상의 전문과목 분야에서 세분화된 전문 분야를 말한다. 현재 대한의학회는 내과학회 9개 분과, 소아청소년과학회 8개 분과, 외과학회 5개 분과 총 22개의 분과학회에 분과전문의제도를 인증하였고 세부전문의는 대한수부외과학회, 대한소아심장학회, 대한중환자의학회, 대한외상학회 4곳에서 배출되고 있다.

세부·분과전문의 제도는 해당 세부·분과전문 분야의 우수한 자질과 능력을 갖춘 임상의사를 양성함으로써 학문과 의료기술의 발전에 공헌하고 의사 개인의 자기 발전을 도모하며 국민 보건 향상에 기여함을 목적으로 하고 있다. 대한의학회는 세부·분과전문의 제도나 어떤 학회가 임의로 시행, 인정하는 유사한 자격이 원래의 취지에 부합하여 전문 또는 진료과목의 표방, 타 전공의사의 의료행위 제한이나 업무 독점, 경제적 수익 증대(병·의원의 선전, 환자 유치의 수단, 의료수가의 반영 등) 및 학회의 위상 강화 및 세력 확장 등의 목적으로 사용되는 것을 금지하고 있다.

그러나 정부는 정책적으로 건강보험 급여대상 진료행위를 산정함에 있어 특정 진료과목 진문의로 실시 인력 요건을 별도 정하거나, 고시된 수가에 일정 비율 가산을 하여 의료서비스의 질적 향상과 적정진료를 유도하고자 전문의 가산제도를 운영하여 왔다. 가산제도는 해당전문의가 시행 시 수가를 가산하는 형태와 수가가산은 없으나 해당전문의가 시행 시 수가를 인정하는 2가지 형태로 운영되고 있다(Table 1).

Table 1.

Changes in medical expenses due to specialist treatment

또한 신생아 마취료 침술료 가산, 소아진찰료, 노인마취료 가산, 장애인임산부자연분만가산료, 야간분만가산, 분만 취약지소재, 초음파 검사료가산, 핵의학영상진단, 마취방법별 특성, 기능 검사(디지털 뇌파, 천자)가산, 수술(화상/장기이식) 가산 등 다양한 가산제도를 통해 전문의 행위에 대한 수가가산이 이루어지고 있다.

대한의학회에서 인정하는 기존의 26개의 세부·분과전문의 제도 이외에도 의학의 발전과 세분화에 따라 세부 영역에 대한 인증 필요성이 증가하고 있으며, 일부 학회가 임의로 시행하고 있는 유사 세부전문의 즉, 인증의 제도가 별도로 운영되고 있다. 2020년 대한의학회의 조사에 따르면 현재 27개 학회에서 30개가량의 인증의를 운영 중에 있으며, 이 중 대한소화기 내시경학회에서 운영하는 인증의 제도인 내시경전문의는 그 수가 6,700여 명에 육박하고 있다.

그러나 지금까지 운영되어 오고 있는 세부분과전문의와 특히 유사세부전문의는 모두가 그런 것은 아니지만 교육과 관리제도가 허술하고 타 전공의사의 의료행위를 제한해 업무를 독점할 가능성이 높다. 특히 경제적 수익 증대의 수단으로 악용되는 경우도 많다는 우려가 제기되고 있다.

의학의 발전과 세분화에 따라 세부 영역에 대한 인증 필요성이 증가하고 있기는 하나, 이들은 세부·분과전문의 제도의 목적과 동떨어진 경우가 많아 불필요한 자격 인증을 받기 위해 시간적, 경제적 손실을 입기도 한다. 학회별로 유사인증의의 명칭도 다양하게 사용해 일반인은 물론 의사들조차 혼동을 겪고 있다. 세부·분과전문의별 수요와 공급이 달라 인기과목에 편중 지원되고 있는 현상, 전문학회와 분과학회 간의 명칭, 영역, 수련 기간을 둔 이견 차이로 인한 갈등도 발생하고 있 다. 정부와 관 련 기관의 정책도 세부·분과전문의의 현황과 수요를 파악하고 법적 표방을 한 후에 활용해야 하는데 제도적으로 인정하지 않은 채로 각종 정책에 활용하는 아이러니한 상황이 발생하고 있다.

2. 보험정책적인 면에서 바라보는 췌장담도내시경 인증의의 필요성

세부·분과전문의 역할은 1) 전문 분야의 우수한 자질과 능력을 갖춘 임상의사, 2) 학문(교육, 연구)과 의료기술 발전 공헌, 3) 의사 개인의 자기 발전 도모, 4) 국민 보건 향상 기여하는 것이다. 췌장담도내시경 인증의 역시 타 전공의사의 의료행위 제한이나 업무 독점 및 의료수가 반영, 경제적 수익 증대를 목적으로 하지 않는 전제 하에 다양한 필요성이 대두되고 있다.

우선 췌장담도내시경 인증의가 필요한 이유는 보험정책의 흐름에서 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 시술의 중요성이 증가하고 있으며, ERCP 전문의사를 육성하고 유지해야 할 필요가 있기 때문이다.

먼저 전문질병군의 지정과 상급종합병원 지정 평가 기준에서 ERCP 시술의 역할이 증가하였다. 입원 환자분류체계는 입원한 환자에 대해 수술, 시술 및 내과계 질병군으로 분류하고 있으며, 치료 ERCP 시술은 2018년 전문질병군으로 지정되었고 진단 ERCP 는 2021 년부터 전문질병군으로 지정되었다. 전문질병군은 다양한 영역에서 활용되고 있으며, 특히 전체 입원 환자 중 전문질병군의 비율은 상급종합병원 지정 기준에서 가장 중요한 결정요인으로 작용하고 있다. 진단 ERCP와 치료 ERCP 시술이 전문질병군으로 지정된 후 상급종합병원을 유지하려는 병원의 입장에서 고마운(?) 효자 품목이 되었다.

두 번째로 정부와 관련 기관은 선택진료비 폐지와 함께 진료비 보상의 차원에서 다양한 의료질평가 제도를 2015년부터 도입하여 운영하고 있으며 매년 의료질평가 항목을 조정하고 있다. 2020년 의료질평가 제도는 크게 6가지 항목으로 구성되고 이 중 전달체계 및 지원활동에서는 전문질병군의 비율이 반영되고 있다. 의료질 항목에서도 전문의의 역할이 반영되는 지표들이 있어, 향후 시술의 주체로서 췌장담도내시경 인증의가 필요로 할 수 있겠다.

세 번째로는 상대가치개정에 따른 ERCP 관련 시술의 상대가치점수가 상승하였다. 2017년 2차 상대가치개정 및 초음파 검사의 급여화가 진행되면서 이전에 비해 ERCP 관련 시술의 상대가치점수가 많이 향상되었다. 그러나 ERCP 시술의 상대가치가 높다는 것은 대상 환자가 중증이며, 관련 시술 행위의 난이도가 높고 위험도가 높다는 것을 반영한다. 그러므로 ERCP 시술 과정은 다른 진단 또는 치료 내시경 시술보다 정확한 적응증에 따라 시행해야 하고, 전문적인 시술 과정이 요구되므로, ERCP 인증의는 전문적인 수련 과정이 필요하고 지속적인 평생교육 과정을 통해 꾸준한 시술 능력의 유지가 필요하다.

네 번째로 최근 ERCP 및 내시경 초음파 시술과 연관된 신의료기술이 개발되고 임상에 적용되고 있다. 이러한 시술들은 기존의 ERCP 술기보다 고도의 의학지식과 고난이도의 기술을 필요로 하고 있어 새로운 기술에 대한 체계적인 교육 과정 및 질관리가 요구된다.

다섯 번째로 상대가치의 상승 및 ERCP가 전문질병군으로 지정된 이후 실제 진단 ERCP와 치료 ERCP의 검사 건수가 대폭 증가하였다. 건강보험심사평가원 자료에 따르면 치료 ERCP를 시행한 입원 환자수가 2015년 28,853명에서 2019년 38,648명으로 34% 증가하였다. 이중 역행성 담췌관 내시경 수술-담석제거술(Q7764) 검사를 시술 받은 환자는 2015년 9,835명에서 2019년에는 21,490명으로 환자수가 218% 증가하였으며, 종별로 분석하면 상급종합병원과 종합병원의 환자수가 비슷하였는데, 검사 건수의 증가가 주로 종합병원에서 담석 제거와 연관된 ERCP 시술이 증가한 것으로 해석할 수 있다. 이는 ERCP를 시술하는 종합병원의 의사들에 대한 질관리가 필요함을 시사한다.

마지막으로 ERCP 시술과 연관된 의료소송이 증가하고 있다. 2019년 의료감정원 자료를 분석하면 중대한 의료사고에 해당하는 감정사안 중 ERCP 관련 안건이 44.4%를 차지하고 있다. 특히 사망이나 주요한 합병증으로 발생한 의료사고는 이후 형사 소송으로 진행되어 법적인 제제를 받거나 시술의사의 위치나 면허에 영향을 주고 있다. 또한 의료사고에 대한 해명은 시술한 의사 본인이 직접 해야 하므로 ERCP 시술의 체계적인 수련이 더욱이 필요한 현실이다.

그러나 우리나라에서는 소화기분과전문의 및 대한소화기내시경학회 내시경전문의 수련프로그램에서 ERCP 연관 시술의 수련은 권장사항으로 지정되어 있어, 전임의가 ERCP 수련을 받으려 하지 않거나, ERCP를 배우고자 하는 의사 역시 전임의 교육과정에서 한정된 병원에만 수련할 수 있는 환경에 놓여 있다. 미국소화기학회의 전임의 수련지침에서는 ERCP 시술을 수련 받는 것을 엄격하게 규정하였다. 소화기 질환의 지식을 갖추고 내시경 시술에 최소 18개월 이상의 기본 내시경 관련 술기를 수련한 후 제시된 기준을 통과해야 ERCP나 내시경 초음파 수련을 받을 수 있으며 이러한 고급 위장관 내시경 시술(advanced gastrointestinal endoscopy) 과정은 최소 12개월 이상 수련해야 한다고 규정하고 있다.

이렇듯 다양한 보험정책 변화와 환경에서 국민의 보건향상을 책임지는 췌장담도내시경 인증의를 양성하기 위해 체계적인 수련과정 및 자격관리프로그램이 필요하게 되었고, 대한췌장담도학회에서 췌장담도내시경 인증의 제도를 준비하는 배경이 되었다고 생각한다.