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Korean J Pancreas Biliary Tract. 2024;29(2):52-56

Publication date (electronic) : 2024 April 30

doi : https://doi.org/10.15279/kpba.2024.29.2.52

Kwang Hyun Chung¹, Jeong Man Cho², Il Hwan Oh³, Soo Hyung Kim³, Byoung Kwan Son^,3

¹Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University Seoul Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Seoul, Korea

²Department of Urology, Uijeongbu Eulji Medical Center, Eulji University School of Medicine, Uijeongbu, Korea

³Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Uijeongbu Eulji Medical Center, Eulji University School of Medicine, Uijeongbu, Korea

정광현¹, 조정만², 오일환³, 김수형³, 손병관^,3

¹순천향대학교 의과대학 순천향대학교 부속 서울병원 소화기내과학교실

²을지대학교 의과대학 의정부 을지대학교병원 비뇨의학교실

³을지대학교 의과대학 의정부 을지대학교병원 소화기내과학교실

Corresponding author : Byoung Kwan Son Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Uijeongbu Eulji Medical Center, Eulji University, 712 Dongil-ro, Uijeongbu 11759, Korea Tel. +82-31-951-2129 Fax. +82-031-951-3300 E-mail: sbk1026@eulji.ac.kr

Received 2023 November 17; Revised 2024 February 28; Accepted 2024 February 28.

Abstract

Trans Abstract

서 론

총담관결석의 치료는 내시경역행담췌관조영술을 이용한 담석제거술이 표준적인 치료이며 이를 통해서 총담관결석으로 인한 담관염, 황달 등의 합병증을 호전시킬 수 있다. 내시경을 통한 담석 제거는 일반적인 경우 먼저 유두절개도를 이용하여 십이지장 유두부에 대해서 내시경유두부괄약근절개술을 시행한 후 바스켓이나 풍선도관을 이용하여 담석을 포획하여 제거하는 순서로 시행되지만 일부 거대담석의 경우나 담도에 협착이 있는 경우에는 담석의 제거가 어려울 수 있다[1]. 이러한 경우 내시경유두부괄약근절개술 단독보다는 내시경유두부큰풍선확장술(endoscopic papillary large balloon dilation)을 추가로 시행하는 것이 권고되고 있고 담도내시경(cholangioscopy)을 이용한 쇄석술도 시행이 가능하다[2]. 그러나 풍선확장술의 경우 췌장염, 출혈, 천공 등의 합병증의 위험이 있으며[3] 담도내시경의 경우 비용과 시간이 많이 소요되고 기관에 따라서는 해당 장비가 구비되지 않아서 시행이 어려운 경우도 있다. 바스켓을 이용한 기계식 쇄석술(mechanical lithotripsy)도 시행할 수 있으나 결석이 단단한 경우에는 쇄석이 되지 않고 바스켓이 협착부위에서 감돈되거나 끊어지는 경우가 있어서 주의를 요한다[4]. 일반적인 방법으로 제거에 실패한 총담관결석에 대한 제거방법은 일률적으로 정해져 있지 않으며 시술자의 경험과 판단 및 해당 의료기관의 가용한 자원에 따라서 최선의 방법을 결정하여야 한다. 저자들은 총담관결석에 대해서 내시경역행담췌관조영술을 이용하여 제거를 시행하던 중 기계적쇄석술에 실패하여 끊어진 바스켓 철선이 결석과 함께 담도 내에 잔류하게 된 환자에 대해서 체외충격파쇄석술을 시행하여 성공적으로 담석과 잔류 바스켓 철선을 제거한 사례를 보고하고자 한다.

증 례

69세 남자가 내원 1일 전부터 발생한 우상복부 및 심와부의 통증 및 오한을 호소하며 응급실로 방문하였다. 1개월 전에도 우상복부 통증이 있었으나 당시에는 저절로 호전되었다고 하며 1주일 전에도 동일한 양상의 통증이 있었으나 호전되었다가 1일 전 다시 증상이 발생하였다. 문진에서 3일 전부터 소변색이 짙게 나왔다고 하였다. 환자는 고혈압과 당뇨병, 고지혈증으로 진단받아 혈압강하제 및 경구혈당강하제, 지질강하제를 복용 중이었으며 10년 전 급성 심근경색으로 관상동맥조영술 및 스텐트 삽입술을 시행 받은 후 아스피린을 복용 중이었다.

응급실에서 시행한 혈액검사에서 백혈구 8,200/mm³, 혈색소 15.7 g/dL, 혈소판 161,000/mm³로 확인되었고, 일반화학검사에서 혈청 아스파트산아미노기전달효소(aspartate transaminase) 154 mg/dL, 알라닌아미노기전달효소(alanine transaminase) 388 mg/dL, 알칼리성인산염 분해효소(alkaline phosphatase) 261 mg/dL 및 총빌리루빈 9.8 mg/dL, 감마글루타밀전이효소(gamma-glutamyl transferase)는 563 mg/dL 로 상승되어 있었다. C 반응단백질은 3.96 mg/dL로 상승되어 있었고 복부 컴퓨터단층촬영에서는 원위부 총담관에 약 9 mm 크기의 방사선 비투과성 담석이 관찰되었고 근위부 총담관의 직경은 11 mm로 확장되어 있었고, 담석보다 원위부 췌장내담관의 직경은 3.5 mm로 측정되었다. 담석의 Hounsfield unit이 1,400가량으로 매우 높게 측정되었다(Fig. 1).

Fig. 1.

Abdominal computed tomography findings. A 9 mm sized CBD stone with dense calcification (mean Hounsfield unit 1,448) (arrow) was seen. CBD, common bile duct.

총담관결석에 의한 급성담관염으로 진단 후 입원 다음날 총담관결석 제거를 위해서 내시경역행담췌관조영술을 시행하였고 유두부괄약근 절개술을 시행한 후 풍선도관(Extractor Pro XL; Boston Scientific, Natick, MA, USA)을 이용하여 담석의 제거를 시도하였으나 담석이 췌장 내 원위부담관을 통과하지 못하여 제거에 실패하였다. 이에 CRE 풍선(CRE PRO Wireguided Balloon Dilatation Catheter; Boston Scientific)을 이용하여 10 mm로 1분간 내시경유두부풍선 확장술을 시행한 후 다시 풍선도관을 이용하여 담석제거를 시도하였으나 여전히 담석이 원위부담관을 통과하지 못하여 실패하였다. 따라서 7 French×10 cm 양측 돼지꼬리 플라스틱 배액관(Zimmon Biliary Stent; Cook Medical Inc., Bloomington, IN, USA) 1개와 7 French×12 cm 곧은 플라스틱 배액관(Advanix Biliary Stent, Boston, Scientific) 1개를 삽입한 후 시술을 종료하였고(Fig. 2) 환자는 담관염이 호전되어 퇴원하였다. 외래에서 추적관찰하며 경구항생제는 cefpodoxime 100 mg bid를 1주일간 유지한 후 중단하였고 UDCA 200 mg tid 투여 유지하였다. 2개월 후 환자는 담석을 제거하기 위해서 다시 입원하여 내시경역행담췌관조영술을 시행하였고 이전에 삽입한 담도배액관을 제거한 후 원위부 담관의 확장을 위해서 CRE 풍선(CRE PRO Wireguided Balloon Dilatation Catheter)을 이용하여 12 mm로 2분간 풍선확장술을 시행하였다. 이후 풍선도관을 이용하여 담석제거를 시도하였으나 담석이 빠지지 않았고 근위부 담도의 최대직경이 12 mm가량으로 추정되는 상황에서 더 이상의 풍선확장술은 담도손상의 위험이 높다고 판단되어 추가 시행은 하지 않았다. 이후 바스켓(Lithotriptor additional basket; MTW Endoscopy, Wesel, Germany)을 이용하여 담석의 제거를 시도해보았으나 여전히 담석이 빠지지 않아 십이지장경의 액세서리 삽입용 채널을 통해서 금속 피복(Injectable Lithotripsy Spiral; Medi-Globe, Grassau, Germany)을 삽입하여 기계적쇄석술을 시도(StoneBuster Lithotripsy Handle; Medi-Globe) 하였으나 담석이 파쇄되지 않았고 바스켓도 빠지지 않았다. 따라서 십이지장경을 완전히 빼낸 후 더 굵은 금속 피복(Emergency Spiral; Medi-Globe)을 이용하여 다시 쇄석을 시도하였으나 담석은 파쇄되지 않고 바스켓의 철선만 끊어져서 끊어진 바스켓의 철선 일부가 담도 내에 담석과 함께 관찰되었다. 이에 다시 7 French×10 cm 양측 돼지꼬리 플라스틱 배액관(Zimmon Biliary Stent) 1개와 7 French×10 cm 곧은 플라스틱 배액관(Advanix Biliary Stent) 1개를 삽입하고 시술을 종료하였다(Fig. 3).

Fig. 2.

First ERCP. (A) Endoscopic retrograde cholangiography. (B) EPBD (10 mm) with CRE balloon was done. (C) CBD stone that failed to be removed (arrow) and two plastic ERBD stents were shown. ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; EPBD, endoscopic papillary balloon dilation; CRE, controlled radial expansion; CBD, common bile duct.

Fig. 3.

Second ERCP. (A) EPBD (12 mm) with CRE balloon was done. (B-D) Mechanical lithotripsy was attempted. (E) Broken basket wire and remaining gallstone (arrow) were shown. (F) Two ERBD stents were inserted, and the procedure was terminated. Remaining stone (white arrowhead) was shown. Broken basket wire (black arrowhead) was noted. ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; EPBD, endoscopic papillary balloon dilation; CRE, controlled radial expansion; ERBD, endoscopic retrograde biliary drainage.

기계적 쇄석술로 파쇄되지 않는 담석의 쇄석을 위해서 비뇨의학과에 체외충격파쇄석술을 의뢰하여 입원 중 첫 번째 세션(150 Hz, 4,000회), 퇴원 후 1주일 뒤 두 번째 세션(185 Hz, 4,500회)의 체외충격파쇄석술 시행 후 복부 엑스레이에서 담석의 파쇄가 확인되었다(Fig. 4). 환자는 다시 입원한 후 내시경역행담췌관조영술을 시행하여 담석을 풍선도관(Extractor Pro XL)으로 제거하였고 끊어진 바스켓 철선은 바스켓(Lithotriptor additional basket)과 겸자를 이용하여 성공적으로 제거하였다(Fig. 5). 환자는 특별한 합병증 없이 퇴원하여 외래에서 추적 관찰 중이다.

Fig. 4.

Two sessions of ESWL were performed. (A) Simple abdomen before ESWL procedure. (B) Fluoroscopic image and patient position during ESWL. (C) Simple abdomen after ESWL showed fragmented stones (white arrowhead). ESWL, extracorporeal shock wave lithotripsy.

Fig. 5.

Third ERCP with complete stone removal. (A, B) Fragmented CBD stones were removed with retrieval balloon. (C, D) Broken basket wire was removed with basket and alligator forceps. ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography; CBD, common bile duct.

고 찰

총담관결석은 내시경역행담췌관조영술의 가장 흔한 적응증이며 내시경역행담췌관조영술을 시행하여 총담 관결석을 제거함으로써 담관염을 호전시킬 수 있다. 또한 내시경역행담췌관조영술 시 총담관결석을 완전히 제거한 경우에 시술로 인한 합병증의 발생도 줄일 수 있다[2]. 일반적으로 내시경역행담췌관조영술을 통한 담석의 제거는 바스켓, 풍선도관, 기계적 쇄석술 등 다양한 방법을 동원하였을 때 90% 이상에서 가능한 것으로 알려져 있으나[5,6] 일부 거대담석의 경우나 담도의 협착 등 다양한 요인에 의해서 담석의 제거에 실패하는 경우들이 있다[1]. 담석의 완전제거에 실패한 경우에는 담도배액을 위해서 일시적으로 담도배액관을 설치하고 추후에 내시경 시술을 재시도하거나 수술적인 치료를 시행하는 것이 권고되고 있으며 담도배액관의 설치가 담석의 크기와 개수를 줄인다는 보고도 있다[7]. 일시적인 담도배액 후에는 결국 담석을 제거하여야 하는데, 수술은 이환율과 사망률이 높으므로 우선적으로 사용되지는 않으며 담석의 파쇄를 위해서 담도 내로 구경이 작은 담도내시경을 삽입하여 레이저 또는 전기수압쇄석술을 시행하는 방법이 효과적일 수 있다[8]. 그러나 담도내시경은 기관에 따라서 시행이 어려운 경우가 있으며 경피적 접근방법을 사용할 경우 경피경간 통로가 형성될 때까지 2-3주 정도 기간이 필요하고 경피경간담도배액관을 설치한 이후 담석을 모두 제거할 때까지 배액관을 유지해야 하는 불편함이 있다[9].

본 증례의 경우 담석의 크기는 비교적 크지 않았으나 원위부담도를 통과하지 못하여 일반적인 방법으로 담석의 제거가 불가능하였으며 석회화가 매우 심한 담석이어서 담도배액관을 2개월간 거치한 후에도 담석의 크기가 줄어들지 않았다. 또 한 풍선확장술 및 기계적 쇄석술을 모두 사용하였으나 담석의 제거에 실패하였고 심지어 기계적 쇄석술을 시행하던 중 바스켓의 철선이 끊어져서 더 이상의 시도는 어렵다고 판단되었다.

체외충격파 쇄석술은 주로 요로결석의 파쇄에 이용되나 전통적인 방법으로 제거에 실패한 총담관결석증에서도 산발적으로 사용되고 있다. 최근에 보고된 한 연구에 따르면 83명의 일반적인 방법으로 제거가 어려운 총담관결석증 환자를 대상으로 체외충격파쇄석술을 시행하여 67명(80.6%)의 환자에서 담석을 완전히 제거할 수 있었고 부작용은 대부분 일시적이고 경미하였다[10]. 1,000명 이상의 환자를 대상으로 한 과거의 다른 연구에서도 비슷한 담석 제거율을 보여주었고 경미한 합병증만을 보고하였다[11]. 80-90%의 환자는 3세션 이하, 회당 5,000회 이하의 체외충격파쇄석술로 담석의 파쇄가 가능하였으나 일부에서는 5세션 이상의 시술이 필요하였으며 크기가 크거나 방사선비투과성 담석의 경우 실패할 확률이 높았다. 담석의 Hounsfield unit과 기계적 쇄석술 성공률과의 관계는 잘 알려져 있지 않으나 췌관결석 및 요로결석에 대한 체외충격파쇄석술 사례를 보면 Hounsfield unit이 높을수록 쇄석술의 성공률이 낮으며 더 많은 세션의 시술이 필요하였다[12,13]. 본 증례에서는 Hounsfield unit이 매우 높은 방사선비투과성 담석이어서 쇄석술에 실패할 확률이 높다고 판단하였으나 두 번의 세션으로 쇄석이 되었고 이후 내시경역행담췌관조영술을 시행하여 성공적으로 담석을 모두 제거할 수 있었다.

체외충격파쇄석술을 이용한 총담관결석의 제거는 국내에서는 산발적인 보고만 있으며 대규모 데이터는 보고되지 않았으나 과거 외국의 연구결과를 보면 비교적 안전하며 효과적인 방법으로 일반적인 내시경적 담석제거술에 실패한 경우 적극적으로 활용해 볼 수 있을 것으로 생각된다.

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