자가면역췌장염은 혈중 면역글로불린G4(immunoglobulin G4, IgG4)의 증가와 췌장 조직에서 IgG4 양성 플라즈마세포의 침윤을 보이는 비교적 드문 질환이다[1,2]. 1995년도 Yoshida 등[3]이 처음으로 자가면역췌장염에 대해 소개한 이후 여러 나라에서 이에 대한 진단 기준을 발표하였다. 전형적인 특징을 보이는 자가면역췌장염의 진단은 그리 어렵지 않고 스테로이드 치료에 좋은 반응을 보이는 경우가 많아 본 질환의 특성상 적절한 진단과 치료는 극적인 호전을 기대할 수 있는데 반하여[4] 실제 임상에서 어려운 사항 중 하나는 자가면역췌장염과 췌장암을 감별하는 것이다. 특히 자가면역췌장염에서 보일 수 있는 영상검사 소견 중 종괴형성 소견이나 주췌관 협착과 같은 소견은 췌장암과 구별이 어렵고 임상 증상 역시 유사한 형태를 보일 수 있으므로 췌장암과의 주의 깊은 감별이 무엇보다 중요하다[5-7]. 본 저자는 종괴 형태로 발현되어 췌장암과의 감별진단이 어려웠던 자가면역췌장염의 사례 1예에 대해 보고하고자 한다.

60세 남자 환자가 1개월 전부터 시작된 상복부 불편감과 소화불량으로 본원 외래 진료센터를 방문하였다. 환자는 2년 전 당뇨병이 진단되어 약물치료 중이었고 이 외에 특이 질환은 없었다. 복부 신체검사상 명치 및 상복부의 압통이 확인되나 반발통은 없었고 종괴는 촉진되지 않았다. 혈액검사에서 알칼리인산분해효소(alkaline phosphatase) 444 IU/L, 감마글루타밀전달효소(gamma-glutamyltransferase) 324 IU/L, 총 빌리루빈(total bilirubin) 2 mg/dL, 직접 빌리루빈(direct bilirubin) 1.60 mg/dL, C반응단백질(C-reactive protein) 2.14 mg/dL로 상승되어 있었으나 아스파테이트아미노전이효소(aspartate aminotransferase) 25U/L, 알라닌아미노전이효소(alanine aminotransferase) 37 U/L 및 종양표지자인 탄수화물항원 19-9 (carbohydrate antigen 19-9) 28.76 IU/mL로 정상범위로 측정되었다.

복부 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)에서 췌장 두부에 약 4.8 cm 크기의 종괴 병변이 발견되었고 불규칙한 조영 증강 및 내부 괴사가 의심되었다. 또한, 종괴에 의한 주간문맥, 문맥장간막접합부 그리고 총담관 말단부 침범이 확인되었다(Fig. 1). 추가적인 병변의 자세한 확인과 조직학적인 진단을 위해 시행한 내시경초음파(endoscopic ultrasound, EUS) 검사상 췌장 두부에 48.8 × 36.1 mm 크기의 비교적 명확히 구분되는 불규칙 에코 소견의 종괴가 확인되어 EUS 유도하 조직검사(endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy, 22-gauge EZ shot 3 Plus; Olympus, Tokyo, Japan)를 시행하였다(Fig. 2). 영상 검사상 확인된 총담관 말단부 침범에 대한 치료를 위해 같은 날 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 함께 시행하여 총담관 말단부 협착에 대하여 7 Fr 7 cm 플라스틱 스텐트(ZSO-7-7; Cook Medical, Bloomington, IN, USA)를 삽입하였다(Fig. 3). 얻어진 조직에 대한 병리 검사에서 림프구와 형질세포가 밀집되어 있는 농양과 출혈이 동반된 화농성 염증소견이 확인되었고 악성세포는 발견되지 않았다(Fig. 4). 조직검사에서 보일 수 있는 위 음성 결과의 가능성을 고려하여 EUS 유도하 조직검사(endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy, 22-gauge EZ shot 3 Plus)를 재시행 하였으며, 추가적으로 종괴 형태를 보일 수 있는 질환들에 대한 감별을 위해 혈청 검사, 추가 조직병리염색 시행을 계획하였다. 자가면역췌장염의 가능성 확인을 위해 시행한 혈청 IgG4 검사는 121 mg/dL로 140 mg/dL 미만으로 측정되었으며, 반복 검사에서 획득된 조직에서도 악성세포는 발견되지 않았으나 헤마톡실린 및 에오신 염색(hematoxylin and eosin stain) 슬라이드에서 림프구 침윤과 나선형의 섬유화, 폐색정맥염의 소견이 발견되었고, 추가로 시행된 면역염색 검사에서 IgG4 양성 소견(>20 immunoglobulin G4 positive cells)이 관찰되었다. 자가면역질환의 타 기관 침범 여부를 확인하기 위해 흉부컴퓨터단층촬영 및 신체이학적 검사를 추가 시행하였으나 특이 소견이 발견되지 않아, 현재까지 검사 결과를 종합하여 제1형 자가면역췌장염을 의심하였고(Level 2 type I autoimmune pancreatitis, International Consensus Diagnostic Criteria [ICDC] criteria), 경구 스테로이드 치료 (40 mg/day)를 시작하여 치료 반응을 확인하기로 하였다. 2주 경구 스테로이드 치료를 시행한 후 치료 반응 평가를 위해 시행한 복부 CT 검사에서 췌장 종괴의 크기가 3 cm로 감소되었으며(Fig. 5), 환자가 첫 방문부터 호소하였던 복부 불편감과 통증도 완전히 호전되어 스테로이드 치료에 대한 좋은 반응성을 확인하였다. 이에 따라 자가면역췌장염을 최종 진단하였고 스테로이드 용량을 감량하며 유지 치료 중이다.

자가면역췌장염(autoimmune pancreatitis not otherwise specified)은 혈청 IgG4 증가, 췌장 조직검사에서 림프구 및 형질세포의 침윤 증가, 스테로이드 치료에 좋은 반응성 등을 특징으로 하며, 병리소견 및 임상양상에 따라 2가지 유형으로 구분된다. 제1형 자가면역췌장염은 병리학적으로 lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis에 해당되며 IgG4 관련 질환의 췌 장 발현으로 알려져 있 다 . 따라서 , 제 1형 자가면역췌장염이 확인된 경우 담관, 타액선, 신장, 후 복강, 폐, 심낭, 전립선, 갑상선, 임파선 및 뇌하수체를 포함한 다른 장기의 침범도 가능하기 때문에 췌장 이외의 장기에 대한 검사가 필요하다. 제2형 자가면역췌장염은 병리학적으로 idiopathic duct-centric chronic pancreatitis에 해당되며 염증성 장질환 특히, 궤양대장염과 연관성이 잘 알려져 있다. 하지만, 제2형 자가면역췌장염은 IgG4 관련 질환과는 구분되는 별개의 질환으로 알려져 있다.

ICDC에서는 자가면역췌장염의 진단을 위해 5개의 기본소견(cardinal features)를 다음과 같이 정하고 있다. 영상검사에서 췌장 실질 및 췌관의 특징적 소견, 혈청 IgG4 증가, 췌장 외 장기 침범, 췌장의 병리 소견, 스테로이드에 대한 반응이 그것이며 각 기본소견에 대해서 2단계로 신뢰수준을 정하고 있다. 또한, 각 아형에 속하지 않는 경우에는 달리 분류되지 않는 자가면역췌장염로 분류하였다[1,2,8].

자가면역췌장염의 특징적 영상검사 소견은 췌장의 미만성 종대, 췌장 가장자리의 저음영 띠, 그리고 균일하게 조영 증강되는 영상패턴이다. 이러한 영상소견이 동반된 경우에는 비교적 쉽게 자가면역췌장염을 의심할 수 있지만 대략 30-80% 정도만 확인되는 것으로 알려져 있다. 뿐만 아니라, 본 증례와 같이 췌관 확장 및 담관 협착을 동반한 췌장 종괴 형태로 발현될 수 있어 췌장암을 포함한 악성질환과 자가면역췌장염을 감별하는 것은 매우 중요하다[6,7]. 그런데, 혈청 IgG4 증가는 췌장암이나 담도암 환자의 5-10%에서도 증가할 수 있기 때문에 혈청 IgG4 수치를 이용하여 감별하는 것은 비특이적이다. 따라서, 악성질환과의 감별을 위해서는 ERCP 및 EUS를 통한 조직검사가 매우 중요하다[9-11].

ERCP는 췌관 및 담관조영검사, 조직검사 및 세포진 검사를 시행할 수 있고, 폐쇄성 황달이 동반된 경우 담관배액술도 함께 시행할 수 있어 매우 유용하다. 최근에 EUS의 많은 발전이 있었고 조영증강초음파 영상 및 탄성초음파 영상을 이용한 감별진단도 그 유용성이 많이 보고되고 있다. 하지만, EUS 유도하 조직검사를 통한 병리조직검사가 주된 역할을 담당하고 있다. 제1형 자가면역췌장염은 lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis의 특징을 보이며, 이는 periductal lymphoplasmacytic infiltration, obliterative phlebitis, storiform fibrosis, abundant IgG4 positive cells의 소견을 보인다. 제2형 자가면역췌장염은 idiopathic duct-centric chronic pancreatitis로 granulocytic infiltration of duct wall with or without granulocytic acinar inflammation의 소견을 보인다. 국제진단기준에서는 수술을 통해 획득한 검체뿐 아니라 생검을 통하여 얻은 검체도 인정하고 있으므로, ERCP 또는 EUS를 통한 조직검사는 자가면역췌장염 진단에 필수적인 요소 중 하나이다[1,2,8,11].

스테로이드 치료에 대한 매우 좋은 반응성도 자가면역 췌장염을 시사하는 중요한 요소이고, ICDC에서 스테로이드에 대한 양성반응을 췌장 또는 췌장 외 장기의 영상소견의 소실 및 현저한 호전으로 정의하였다[4,12,13]. 주의할 점은 증가되었던 혈청 IgG4의 감소는 비특이적이기 때문에 스테로이드 반응에 대한 지표로 사용되지 못하는 점이다. 또한, 악성 종양에서도 스테로이드 치료 후 동반된 폐쇄성 췌장염에 의한 췌장 종대 소견이 호전될 가능성이 있어 감별에 혼란을 줄 수 있다. 따라서, 시험적인 스테로이드 치료를 계획한다면 보다 엄격한 환자의 선택과 반응성에 대한 지표 설정, 2주 뒤 스테로이드 치료에 대한 반응 평가가 필수적이다. 스테로이드 치료에 대한 반응이 미약하거나 효과가 없다면 스테로이드 투여 전에 EUS 유도하 조직검사, ERCP를 통한 조직검사, 세포진 검사에서 악성세포가 발견되지 않았다고 하더라도, 민감도가 높지는 않은 것을 감안하여 반드시 추시 영상검사를 포함한 악성 종양과의 감별이 시행되어야 한다. 뿐만 아니라, 임상적으로 악성종양을 완전히 배제할 수 없다면 수술적 절제와 같은 적극적인 치료도 고려해야 한다[1,5,6,13,14].

자가면역췌장염 환자의 약 40%에서 스테로이드 치료 종료 후에 재발을 경험하기 때문에 장기간의 유지치료가 필요한 경우가 많다. 재발된 자가면역췌장염의 경우 다시 고용량 스테로이드를 투여하여 관해를 획득하고 유지요법을 지속하는 것이 재발의 위험성을 낮춘다. 또한, 재발의 위험성이 높은 환자 및 스테로이드 불응성 자가면역췌장염의 경우에는 면역억제제 치료를 고려해 볼 수 있다[1,4,14].

자가면역췌장염은 염증과 섬유화를 일으키는 질환으로 몇 가지 특징적인 소견을 가지고 있지만 종괴를 형성하거나 췌관의 협착으로 발현되는 등 췌장암과의 감별이 어려울 수 있다. 자가면역췌장염과 췌장암의 정확한 감별을 하기 위해서는 자가면역췌장염의 진단 기준을 잘 숙지해야 하며, 다양한 임상적 양상을 발현할 수 있는 질환의 특성으로 인해 면밀한 문진과 진단, 풍부한 임상적 경험 역시 뒷받침되어야 한다. 혈청 IgG4의 상승이나 스테로이드 치료에 대한 반응은 일부 췌장암 환자에서도 나타날 수 있으므로, 감별질환이 어려운 경우에는 적극적으로 EUS를 통한 조직검사를 시행해야 한다. 만약 조직검사에서 췌장암의 증거가 발견되지 않았더라도 임상적으로 악성종양의 배제가 어렵다면 수술적 절제 등의 적극적인 치료 역시 숙고할 필요가 있다. 스테로이드 치료를 시작했더라도 반드시 추적 영상검사를 시행하여 치료에 대한 반응을 평가해야 하며, 반응이 여의치 않거나 질환의 악화 소견이 있는 경우 적극적인 조직검사 재시행을 고려해야 한다.