담관 협착은 그 원인이 다양하여 정확한 원인을 파악하기 어려운 경우가 많고, 이차적으로 담관 확장을 유발할 수 있다. 한 연구에 따르면 담관암이나 췌장암에 의한 담관 협착 및 확장이 원인의 대부분을 차지하였으나, 약 30%까지는 양성질환에 의한 담관 협착 및 확장이 발생함을 보고하였다[1]. 담관결석이 없는 경우, 담관 협착의 원인으로 흔히 담관암(cholangiocarcinoma)을 먼저 고려하는 경향이 있으나, 영상검사에서 양성 질환과 담관암의 구별이 명확하지 않은 경우가 많고, 담관암과 유사한 소견을 보여 수술을 시행했던 환자의 약 20%가 병리조직검사에서 양성 질환이 확인되었다는 문헌보고를 고려하면, 악성 종양 이외에 담관의 협착을 유발할 수 있는 양성 질환에 대한 고려를 반드시 해야 한다[2].

호산구성 담관염은 담관의 협착과 폐쇄를 초래할 수 있고 악성 질환과 유사한 소견을 보이는 드문 염증성 질환이다. 담관 또는 담낭으로의 호산구 침윤이 섬유화를 유발하여 결과적으로 담관의 협착 및 폐쇄를 유발한다[3].

호산구성 담관염을 진단하기 앞서 면역 매개 염증 질환(원발성 경화성 담관염, 유육종증, IgG4 관련 경화성 담관염, 비만세포 담관염), 담석증, 허혈성 담관 병증, 감염(기생충, 재발성 화농성 담관염, 결핵), 방사선 치료 기왕력, 낭성 섬유증 및 여포성 담관염 등 담관 협착을 유발할 수 있는 다른 양성 병인을 배제해야 한다[4].

호산구성 담관염 진단에 대한 구체적인 기준은 아직 확립되어 있지 않지만 조직 병리학, 방사선 사진, 내시경 및 혈액학적 소견의 조합이 평가에 사용될 수 있다. 2007년에는 호산구성 담관염 진단을 위해 다음과 같은 기준이 제시되기도 하였다: (1) 담관계의 벽비후 또는 협착, (2) 호산구 침윤의 조직병리학적 소견, (3) 치료 없이 또는 스테로이드 치료 후 담관 이상의 호전 여부[5]이다.

발생 빈도가 드물고 진단 시에도 어려움이 있을 수 있으나, 담관 협착과 확장의 감별진단 시 고려해야 할 질환으로, 이번 증례를 통하여 호산구성 담관염의 임상 진단과 치료에 대해 알아보고자 한다.

65세 남자가 1년 전부터 확인된 간수치 이상 소견으로 소화기내과 외래에 내원하였다. 문진 시 가려움증과 소변색 변화를 호소하였으며, 신체검진에서는 이상소견이 관찰되지 않았다. 과거력상 이상지질혈증으로 경구 투약 중이었다. 내원 당시 혈액검사에서 백혈구 4,650/mm³ (분엽핵중성구 30.3%, 단핵구 9.2%, 호산구 16.6%), 혈색소 14.0 g/dL, 혈소판 206,000/mm³, 총빌리루빈 1.0 mg/dL, 알칼리인산분해효소(alkaline phosphatase, ALP) 798 IU/L, 아스파테이트아미노전이효소(aspartate aminotransferase, AST) 100 IU/L, 알라닌아미노전이효소(alanine aminotransferase, ALT) 53 IU/L, 감마글루타밀전이효소 291 IU/L로 확인되었다. B형간염표면항원과 C형간염바이러스 항체는 음성이었다.

문진상 과거 이가탄 캡슐, 양파즙, 칡즙 음용으로 인한 간수치 상승 소견을 보인 기왕력이 있고, 말초혈액에서 호산구 비율이 증가되어 있어 약인성간손상(drug induced liver injury), 자가면역성 간염, 및 간흡충증 감염을 감별하고자 추가 검사를 시행하였다. 자가면역검사상 ANCA, AMA, SMA 및 FANA 모두 음성이었고, 혈청 기생충 항원 검사에서 간흡충, 폐흡충, 유구낭미충, 개회충 및 스파르가눔 항원도 검출되지 않았다. 복부 전산화단층촬영에서 양측 간내 담관의 확장과 간문부담관의 벽비후가 확인되었다(Fig. 1). 영상소견상 원발성경화성담관염(primary sclerosing cholangitis)의 가능성이 보고되어 췌장담도분과로 의뢰되었고, 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)을 시행하였다. MRI 소견에서도 간내 담관의 미만성 확장 소견이 확인되었고, 특히 간좌엽에서 염증성 변화를 동반한 간내 담관 확장이 두드러지게 관찰되었다(Fig. 2). 말초 간내 담관의 확장과 염증성 변화소견이 있고, 말초혈액내 호산구 증가증 소견이 보이나 간흡충증 검사에 음성인 점을 고려하여 호산구성 담관병증의 가능성을 염두에 두고 간 조직검사를 시행하였다. 조직검사결과 문맥역의 확장과 염증세포 침윤이 확인되었고, 특히 호산구의 침윤이 두드러지게 관찰되었다(Fig. 3).

영상소견 및 병리조직검사결과를 바탕으로 내과, 영상의학과, 병리과 다학제 토의 후 호산구성 담관염의 치료를 위해 프레드니솔론 0.5 mg/kg의 투여를 시작하였다. 스테로이드 투여 1개월 후 시행한 복부전산화단층촬영에서 양측 간내 담관의 확장과 간문부 담관의 벽비후가 호전되었으며(Fig. 4), 혈액검사에서도 호산구 분획이 1.1%, 알칼리인산분해효소 408 IU/L, AST/ALT 20/16 IU/L로 감소된 소견이 확인되었다. 이후 환자는 프레드니솔론을 단계적으로 감량하여 복용하였고, 현재는 매일 2.5 mg의 프레드니솔론을 투약하며 증상 및 간기능검사의 호전추세를 유지하고 있다.

호산구성 담관염은 Leegard가 1980년 처음 보고한 이래로 증례 보고의 형태로 드물게 보고되고 있다[6,7].

진단 연령은 다양하지만 40-50대에서 호발하는 경향이 있고, 담관 협착을 일으키는 드문 양성 질환으로, 간외 담관 전체에 영향을 미칠 수 있으며 영상검사에서 악성 종양과 유사한 양상을 보이기도 한다. 호산구성 담관염의 발병 기전은 아직 명확히 밝혀지지 않았으며, 호산구성 담관염과 과호산구증후군(hypereosinophilic syndrome)의 관련성 또한 확인되지 않았다. 과호산구증후군은 말초 혈액에서 지속적인 호산구증가증(6개월 동안 1,500/µL 이상)이 있고 연관된 장기 손상이 있을 때 진단할 수 있는데, 대부분의 호산구성 담관염은 과호산구증후군의 기준을 충족시키지 못하는 것으로 보고되었다[8].

호산구성 담관염 발병에는 알레르기 기전이 중요한 역할을 하는 것으로 보이는데, 보고된 사례에서는 IgE, IL-5, 또는 호산구 양이온 단백질이 증가된 수준으로 나타났다. B 림프구에 의해 생성된 IgE와 IL-5가 호산구의 분화와 성숙을 유도하고, 이 호산구는 직접적으로 세포 독성을 가져, 자유 라디칼이나 조직 손상 단백질을 방출하여 조직 재형성과 섬유화를 유발할 수 있다[9]. 대부분의 호산구성 담관염은 말초 호산구 증가증의 동반 여부와 무관하게, 간문부 또는 담관 주변의 광범위한 호산구 침윤을 특징으로 한다[10].

호산구 침윤은 담석 또는 담즙에 대한 국소적인 알레르기 반응이나 기생충 및 진균 감염, 약물 유발 반응에 의해 발생하며 원발성 경화성 담관염, 간이식 후 거부반응, 자가면역 담관염에서도 유사한 호산구 침윤이 발견될 수 있다. 활성화된 호산구의 침윤은 숙주 방어 기전을 통해 매개되는 간세포 및 담관 세포 손상 과정에 기여할 수 있다. 하지만 호산구 침윤의 진단적 중요성이나 호산구 침윤이 경화성 담관염 발생의 초기 단계인지 등의 병태생리에 대한 이해는 여전히 부족하다.

호산구 증식으로 인해 담관 전체 또는 일부가 침범될 수 있고, 중증도와 예후는 다양하다. 대부분의 환자가 스테로이드(corticosteroid) 제제에 빠른 반응을 보이는 것으로 알려져 있으나, 담관 주변의 대량의 호산구 침윤이 있었던 환자를 추적하였을 때 광범위한 문맥 섬유화증(portal fibrosis)이나 경화성 담관염 소견을 보인 경우도 있으며, 경과가 빠르게 진행하여 결국 간독성 및 섬유화를 유발하고 궁극적으로 간 이식이 필요한 경우도 있어 주의를 요한다[10,11].

이전 증례 보고들을 살펴보면 다양한 영상 소견을 보이고 치료 또한 차이가 있었다(Table 1) [5,12-16]. 본 증례의 경우 기생충이나 진균 감염의 증거는 없었으나 이전에 약물에 의한 간수치 상승의 기왕력이 있었다. 말초 호산구 분획의 증가소견은 확인되었으나 절대 호산구 수 증가는 저명하지 않았다. 영상검사상 담관의 다발성 협착이 뚜렷하지 않았고, 원발성 경화성 담관염의 전형적인 조직학적 소견인 담관의 섬유성 폐색(fibrous obliteration)이 관찰되지 않아 원발성 경화성 담관염보다는 호산구성 담관염을 우선 고려하였고 다행히 스테로이드치료에 빠르게 호전을 보였다 하지만, 여전히 호산구성 담관염의 치료를 위한 스테로이드의 적절한 용량 용법 및 투여 기간이 정립되어 있지 않아 앞으로 추가적인 연구가 필요하다.