2018년 도쿄가이드라인에서는 수술 고위험군 급성 담낭염에서 경험이 많은 기관의 경우 EUS-GBD가 경피경간 담낭배액술(percutaneous transhepatic gallbladder drainage, PTGBD)의 좋은 대안이 될 수 있음을 권고하였다[1]. LAMS는 스텐트 양 끝의 플랜지(flange) 디자인이 이동(migration)을 방지하고 장벽과 담낭벽을 밀착시키도록 고안되었고, 새들(saddle) 디자인은 원활한 배액이 가능하도록 구현되어 담도형 자가팽창형 금속 스텐트에 비해 스텐트 이탈과 누출을 줄일 수 있도록 고안되었다. 대표적인 LAMS는 AXIOS™ (Boston Scientific, Natick, MA, USA), Niti-S HOT SPAXUS™ (Taewoong Medical Co., Ltd., Ilsan, Korea), HANAROSTENT Hot Plumber™ Z-EUS IT™ (M.I.Tech, Seoul, Korea) 등이 있다. 두 스텐트 모두 전기 소작이 가능한 선단을 가지고 있고 스텐트 삽입을 위해 미세바늘의 천자와 누공확장 등 복잡한 과정 없이 단일과정으로 스텐트를 삽입할 수 있어 합병증 위험을 줄일 수 있을 것으로 판단되었다[2]. 특히 Hot AXIOS™는 카테터(catheter)와 스텐트에 개별 잠금 장치가 있어 안전한 시술이 가능하다는 점이 가장 장점으로 꼽힌다(Fig. 1).

최근 EUS-GBD에서 LAMS의 효용성에 대한 연구들이 보고되었다. 2020년 Teoh 등[3]의 전향적 다기관 연구 결과에 따르면, 무작위 임상시험에서 80명의 환자를 대상으로 EUS-GBD는 PTGBD에 비해 1년 합병증 발생률(25.6% vs. 77.5%, p<0.001), 30일 합병증 발생률(12.8% vs. 47.5%, p=0.001), 30일 이후 재시술률(2.6% vs. 30%, p=0.001), 계획되지 않은 재입원 횟수(6% vs. 50%, p=0.002), 담낭염 재발률(2.6% vs. 20%, p=0.029)을 유의미하게 감소시켰다. 2022년 Irani 등[4]의 전향적 다기관 연구 결과에서도 EUS-GBD의 LAMS 삽입의 기술적 성공률은 93.3% (28/30)였으며, 제거를 시도한 19명의 환자에서 LAMS 제거 성공률은 100%였지만, 5명(16.7%)의 환자가 재시술이 필요했다. 급성 담낭염 해결까지의 평균 시간은 1.6 ± 1.5일이었다. LAMS 제거 후 급성 담낭염 증상이 10.0% (3/30)에서 재발했다. 시술 관련 부작용은 30.0% (9/30)의 환자에서 보고되었으나 LAMS와 인과 관계가 없었다. Irani 등[4]도 수술 위험이 높은 급성 담낭염 환자에서 LAMS를 이용한 EUS-GBD는 높은 기술적 및 임상적 성공률을 가지며, 낮은 재발률과 수용 가능한 부작용 비율을 보여 PTGBD의 대안이 될 수 있다고 주장하였다. 2023년 Bazaga 등[5]은 LAMS를 이용한 EUS-GBD의 장기 안전성과 부작용 위험을 조사한 다기관 전향적 연구를 수행하였다. 12개월 동안 고위험 수술 환자 82명을 대상으로 했으며, 기술적 성공률은 96.3%, 임상적 성공률은 89%였다. LAMS를 1년간 유지한 환자 중 14.6%가 부작용을 경험했으며, 췌장담도 악성 종양 환자는 재발성 담도 질환의 위험이 높았다. 전체 부작용 위험은 18.8%, 심각한 부작용 위험은 7.9%였다. 결론적으로, LAMS를 장기 유지해도 EUS-GBD 후 지연된 부작용 위험이 증가하지 않았다[5]. 2023년 Martinez-Moreno 등[6]은 고위험 수술 환자 50명을 대상으로 LAMS를 사용한 EUS-GBD의 3년간의 효과를 보고하였는데, 첫 해에 18%, 두 번째 해에 20%, 세 번째 해에 26%의 부작용 발생률을 보였다. 담낭염 재발률은 4%였으며, 스텐트 이탈은 14% 발생했으나 모두 무증상이었다. 스텐트 관련 증상은 십이지장보다 위에 위치한 경우가 더 많았다. 결론적으로, EUS-GBD는 장기적으로 효과적이고 안전한 치료법으로 보고하였다(Fig. 2) [6].

2019년도부터 EUS-GBD에서 Hot AXIOS™ 스텐트 효용성에 대한 임상연구가 진행되었고(AXIOS™ for Gallbladder Drainage as an Alternative to Percutaneous Drainage IDE, https://classic.clinicaltrials.gov/ProvidedDocs/81/NCT03767881/Prot_000.pdf), 이 연구 결과를 바탕으로 Hot AXIOS™ 스텐트의 담낭 사용에 대한 미국 내 적응증 확대가 제안되었고, 유효성 및 안전성 적합도 판단 하에 2023년도 10월 FDA 승인을 받게 되었다. 국내에서도 Hox AXIOS™ 스텐트는 가성낭종에만 적응증이 있었으나 국내에서도 허가를 받아서 EUS-GBD에도 사용할 수 있게 적응증이 확대되었다. Hot AXIOS™ 스텐트는 완전 피막형으로 10.5F 카테터 기반 전달 시스템에 장착되어 있어 초음파내시경의 액세서리 삽입 채널 직경이 3.7 mm 이상이어야 한다. EUS-GBD에 사용되는 Hot AXIOS™ 스텐트는 일반적인 크기는 스텐트의 안장 부위의 길이가 10 mm 또는 15 mm, 스텐트의 내경은 10 mm, 15 mm, 20 mm, 양측 플랜지의 직경은 21 mm, 24 mm, 29 mm이다. Hot AXIOS™ 스텐트의 안전한 삽입을 위해서는 장 천자 부위와 담낭 내강 사이의 거리가 스텐트의 안장부 길이보다 짧아야 하며, 이로 인해 이탈 가능성을 줄일 수 있다. 또한, 스텐트 크기에 따라 원위부 플랜지가 펼쳐지기 위해 필요한 길이(runaway)를 고려해야 한다. 예를 들어, 10 mm 크기의 스텐트를 사용할 경우, 담낭이 최소한 3.5 cm 이상 확장된 상태에서 사용하는 것이 권장된다.

Hot AXIOS™ 스텐트를 사용한 EUS-GBD는 효과적이고 안전함을 입증하였으나 적응증을 잘 선택하는 것이 매우 중요하다. 2023년 미국 소화기학회(the American Gastroenterological Association, AGA) 가이드라인에서 권고하는 EUS-GBD 적응증은 (1) 수술 고위험군인 담낭염 환자, (2) 수술 고위험군인 환자에서 PTGBD 제거 목적, (3) 악성담도폐쇄 환자에서 내시경 역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreato graphy, ERCP) 및 EUS 유도 담도배액술에 실패한 경우이다[7]. 실제 임상에서 성공적인 EUS-GBD를 위해서는 올바른 적응증 이외에도 담낭의 위치, 과거 담도 스텐트의 여부, 복수 여부, 환자의 기대 여명 및 향후 수술 가능 여부 등 여러가지 요인들이 신중하게 고려되어야 한다. 추후 LAMS를 이용한 EUS-GBD의 효용성에 대해 국내 실정에 맞는 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각되며 이러한 결과가 EUS-GBD의 효용성을 증명하는 데 도움이 될 것이라 판단된다.