서 론
진정이란 약물을 통해 의식 수준을 낮추는 것을 의미하며 진정 상태에서 시행되는 내시경을 진정 내시경이라고 한다[1]. 진정 내시경은 환자의 불안과 불편을 줄여주고, 내시경 검사 결과를 향상시킬 수 있어 오늘날 다양한 내시경 검사가 진정 내시경으로 이루어지고 있다[1]. 일반적인 진단 내시경과 달리 내시경역행담췌관조영(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)에서는 진정 시 더욱 주의가 필요하다. 그 이유는 ERCP는 시술의 복잡성으로 정확한 시간 예측이 어렵기 때문이다[2]. 또한, 환자가 엎드린 자세로 검사가 진행되기 때문에 심폐기능에 생리학적 변화를 초래하며, 유사 시 기도 관리에 어려움이 있다[3]. 진정 방법은 크게 마취과 의사가 주도하는 진정(anesthesiologist-administered sedation)과 내시경 의사가 투여하는 진정(endoscopist-administered sedation)으로 나눌 수 있다[2]. 본고에서는 진정 내시경에 대한 국내외 여러 가이드라인을 바탕으로 ERCP 시술을 위한 내시경 의사가 투여하는 진정에 대해 정리해보고자 한다[4-8].
본 론
진정은 의식 수준에 따라 얕은 진정(minimal sedation), 중등도 진정(moderate sedation), 깊은 진정(deep sedation), 전신마취(general anesthesia)로 분류된다(Table 1). ERCP는 보통 중등도 또는 깊은 진정 상태에서 이루어지는데, 진정의 수준은 한 상태에 머물러 있는 것이 아니라 시술 중에 연속적으로 변화한다. 따라서 환자의 의식 수준을 적절히 낮추면서 진정 관련 우발증은 발생하지 않도록 하는 적절한 진정이 중요하다.
1. 진정 약물
1) 벤조디아제핀(benzodiazepine)계 약물[8-10]
벤조디아제핀계 약물은 감마아미노뷰티르산(gamma aminobutyric acid, GABA)-A 수용체에 결합하여 억제성 신경전달 물질인 GABA의 활성을 증가시키는 기전을 가지고 있다. 주된 효과로 불안 완화, 진정, 기억 상실, 항경련 작용 등이 있으며 미다졸람(midazolam)과 디아제팜(fiazepam)이 대표적이다. 이 두 약물 중 미다졸람은 작용 시작 시간이 더 짧고 기억 상실 효과가 우수하여 더 선호된다. 미다졸람은 정맥 투여 시 3-4분 후에 최대 효과가 나타나며 작용 시간은 15-80분이다. 초기 용량은 2-3 mg 정도이며, 진정 정도에 따라 2-3분 간격으로 1-2 mg을 추가 투여한다. 아편 유사제와 같이 투여하면 시너지 효과가 발생하며, 고령의 환자에서는 20% 정도 감량해서 투여하는 것이 좋다[11]. 벤조디아제핀계 약물의 대표적인 부작용으로는 호흡 억제 및 무호흡, 저혈압, 혼수 등이 있다. 플루마제닐(flumazenil)은 벤조디아제핀의 중추 신경계 효과를 경쟁적으로 길항하여 진정, 정신운동 장애, 기억 상실 및 호흡 억제를 역전시킨다. 플루마제닐의 길항작용의 평균 지속 시간은 1시간 정도이나 미다졸람의 효과는 그 이상 지속될 수 있어 재진정이 발생할 수 있다[11].
2) 아편 유사제(opioid) [9,10]
아편 유사제는 중추 신경계와 말초 조직에 존재하는 오피오이드 수용체에 결합하여 약리학적 효과를 발휘한다. 대표적인 약제로 메페리딘(meperidine)과 펜타닐(fentanyl)이 있다. 단독 사용보다는 벤조디아제판계 약물과 함께 사용하는 경우가 많다. 메페리딘의 효과 발현 시간은 3-6분이며 지속 시간은 1-3시간이다. 신부전 환자에서는 메페리딘의 반감기가 상당히 길어질 수 있어 주의가 필요하다. 펜타닐은 효과 발현 시간이 1-2분이며 지속 시간은 30-60분이다. 아편 유사제의 대표적인 부작용은 호흡 억제이다. 날록손(naloxone)은 아편 유사제의 길항제로 호흡 억제, 과도한 진정 및 진통 효과를 역전시킨다. 환자에게는 초기 용량으로 0.2-0.4 mg을 투여하고, 회복 여부를 판단하여 2-3분 간격으로 반복 투여할 수 있다[11].
3) 프로포폴(propofol) [10,11]
프로포폴은 진통 효과는 거의 없지만 우수한 진정 효과가 있는 약물이다. 고지용성 약물로 작용 발현 시간은 30-60초이며 효과 지속 시간은 4-8분이다. 초기 용량은 10-60 mg이며, 환자의 진정 상태에 따라 2-3분 간격으로 추가 투여한다. 고령 환자에서는 폐를 통한 제거가 감소할 수 있기 때문에 용량을 40% 정도 감량해야 한다. 하지만 간부전과 신부전은 크게 영향을 미치지 않는다. 프로포폴은 다른 진정제 또는 아편 유사제와 함께 투여 시 진정 효과가 증대된다. 프로포폴 제제는 1% 프로포폴, 10% 대두유, 2.25% 글리세롤 및 1.2% 정제된 계란 인지질로 구성된 유제 형태로 사용된다. 이러한 첨가물 때문에 대두유 또는 계란에 알러지가 있는 환자들에게서 프로포폴 투여 시 아나필락시스에 대한 우려가 있어왔다[12,13]. Molina‐Infante et al. [12]은 호산구성 식도염 환자 60명에게 프로포폴을 사용한 상부위장관 내시경 404건을 시행하였는데 아나필락시스는 나타나지 않았다. 이들 중 계란, 콩, 땅콩 등에 감작되어 있는 환자는 52명(86%)이었다. 저자들은 제조 과정에서 대두유는 고도로 정제되어 거의 남아 있지 않고, 계란 알러지를 일으키는 성분은 대부분 흰자에 포함되어 있기 때문에 프로포폴은 안전할 것으로 보고하였다. 또한 최근 미국알레르기천식 면역학회는 대두유 혹은 계란 알러지가 있는 환자들도 특별한 주의 없이 프로포폴을 투여받을 수 있음을 공지하였다[14]. 프로포폴의 주된 부작용으로는 호흡정지와 심박출량 감소가 있으며, 벤조디아제핀계 약물과 달리 길항제가 없기 때문에 주의가 필요하다.
4) 기타
포스프로포폴(fospropofol)은 프로포폴에 인산기를 추가하여 친수성 형태로 만든 약물이다[15]. 체내에서 내피세포의 알칼리성 인산가수분해효소에 의해 가수분해되어 활성 대사물인 프로 포폴을 방출한다. 투여 후 4-8분 내에 진정 효과가 나타나며 혈중 최고 농도는 8-12분 내에 도달하게 된다. 프로포폴에 비해 지연된 진정 효과를 보인다. 에토미데이트(etomidate)는 GABA-A 수용체를 통해 효과를 발휘하며 작용 시작 시간이 0.5-1분 정도로 빠르다. 교감 신경 긴장도나 심근기능을 억제하지 않아 혈압과 심박수 변화가 거의 없으며, 다른 진정제에 비해 무호흡 증상이 적다[16]. 그러나 부신스테로이드합성을 억제하는 독성이 있어 신중한 사용이 필요하다[16]. 레미마졸람(remimazolam)은 초단 시간 작용하는 정맥 주사형 벤조디아제핀으로, 장기 의존성이 없는 대사를 거치며 활성 성분이 체내에 유의미하게 축적되지 않는 특징이 있다[8]. 또한 다른 진정제와 비교하였을 때, 심혈관 억제, 호흡 억제, 주사 시 통증 발생 가능성이 낮다[8]. 덱스메데토미딘(dexmedetomidine)은 α2 아드레날린 수용체 작용제로 미다졸람과 같은 GABA 작용제와 달리, 거의 호흡 억제 작용이 없다. 또한 진정, 진통 및 교감 신경 억제 효과를 지닌 약물이다[5]. 벤조디아제핀에 의해 유발된 모순반응(paradoxical reaction)을 관리하거나 예방하기 위한 대체 약물로 사용될 수 있다.
2. ERCP 전 준비
2) 환자 평가
ERCP 전 모든 환자에서 진정과 관련된 우발증을 예방하기 위하여 위험 요인을 평가하여야 한다. 병력청취에는 다음과 같은 항목이 필수적이다[1,11]. 1) 코골이, 천명, 수면 무호흡증후군의 병력; 2) 약물 알레르기의 과거력, 현재 복용 약물, 약물 상호작용의 가능성; 3) 이전에 진정 관련 부작용의 과거력; 4) 마지막으로 섭취한 음식물의 종류 및 시간; 5) 흡연, 음주 이력, 그리고 이학적 검진으로 활력 징후와 더불어 심장 및 폐 청진이 필요하다. 또한 진정 전의 의식 상태 평가와 함께 기도의 해부학적인 평가가 중요하다. 기도의 해부학적 평가를 위해서는 Mallampati 분류가 사용된다(Fig. 1). 또한, 위험성 평가에는 미국마취과학회(American Society of Anesthesiologists, ASA) 신체 상태 분류가 가장 흔히 이용된다(Table 2). Mallampati 분류 3 이상인 경우에는 유사 시 기도확보가 어려울 수 있으며 ASA 분류 3 또는 4 이상인 경우 우발증 발생률이 증가한다. 이러한 경우에는 마취과 의사의 조력을 받는 것을 고려할 수 있다[1,4,8].
3. 진정 내시경
1) 환자감시
내시경 시술에 참여하지 않으며 진정 업무만을 담당하는 인력을 진정감시 의료진이라고 하며 의사 또는 간호인력으로 구성할 수 있다. ERCP는 침습도가 높은 시술로 진정감시 의료진의 참여가 권장된다[6,8]. 환자의 생체 징후와 산소포화도 그리고 의식 상태는 시술 도중 5분 간격으로 감시가 필요하다. 심전도 모니터링은 일반적인 진단 내시경에서 반드시 필요하지는 않지만, ERCP와 같은 고위험 장기간 시술에서는 권고된다[1,4,8]. 호기말 이산화탄소 분압 측정(capnography)은 저산소증 발생 전 억제된 호흡 활동을 미리 감지하는 목적으로 사용해 볼 수 있다. 그렇지만 내시경의 움직임과 환자의 구강 구조 등에 따른 기류 변화로 인해 실제 산소포화도와 호흡은 정상임에도 위양성으로 나오는 경우가 있다[17,18]. 아직 일반적인 경우에 적용하기에는 근거가 부족하나 고위험군 환자에 한해서 선택적으로 적용해 볼 수 있다.
2) 진정요법
① 표준 진정
미다졸람 등의 벤조디아제핀을 단독 투여하거나 아편 유사제를 같이 병합 투여하는 것을 표준 진정(standard sedation)이라고 하며(Fig. 2), ERCP에서 가장 많이 이용되는 방법이다[11]. 플루마제닐과 날록손이라는 적절한 길항제가 있다는 장점이 있다. 간혹 미다졸람 투여 후 흥분 상태가 되거나 공격성을 보이는 모순반응이 발생하는데, 심할 경우 시술을 중지하고 길항제를 투여하여 환자를 회복시키고 추후 다른 약물을 사용하거나 비진정으로 내시경을 시도한다. 초기 용량으로 미다졸람 1-3 mg을 투여하고 2-3분 간격으로 환자를 평가하여 1-2 mg을 반복적으로 투여한다. 아편 유사제를 병합할 경우 펜타닐 25-50 μg 또는 메피리딘 12.5-50 mg을 초기에 함께 투여한 후 필요 시 미다졸람과 마찬가지로 반복 투여할 수 있다[10,11]. 65세 이상 고령이거나 ASA 분류 3 이상인 경우 미다졸람은 20% 이상 감량, 아편 유사제는 50% 이상 감량하여 투여하는 것이 바람직하다.
② 프로포폴 진정
ERCP에서 프로포폴을 사용한 진정은 표준 진정과 비교하여 안전하면서 더 효과적인 것으로 보고된 바 있다[19]. 프로포폴을 단독으로 사용하는 방법과 미다졸람 등의 진정제를 일정량 투여한 후 프로포폴을 소량씩 투여하여 진정 효과를 유지하는 균형 프로포폴 진정(balanced propofol sedation) 방법이 있다(Fig. 3). 프로포폴을 단독으로 사용할 경우 진통 특성이 부족하여 더 큰 용량이 필요할 수 있으며, 이로 인해 깊은 진정이 유발될 수 있다. 반면 균형 프로포폴 진정에서는 진통과 기억 상실이 적은 용량으로 달성되어 깊은 진정의 가능성을 줄여준다. 또한 날록손 또는 플루마제닐을 사용하여 부분적인 약리학적 가역성을 유지할 수 있는 장점이 있다. 균형 프로포폴 진정에서는 우선 미다졸람 0.5-2 mg을 투여 후 메피리딘 12.5-50 mg 또는 펜타닐 25-50 μg을 투여한다. 1-2분 뒤 프로포폴 10-40 mg을 투여하여 진정을 유도하고 이후 최소 20초 이상의 간격을 두고 필요에 따라 간헐적으로 프로포폴 5-20 mg을 투여하여 진정을 유지한다[10,11]. 65세 이상의 고령이나 ASA 분류 3 이상인 경우 50% 이상 용량을 감량하거나 표준 진정을 사용하는 것이 바람직하다.
③ 고위험군에서의 진정[8,11]
고위험군 및 특수 상황에서 진정요법은 환자의 안전을 최우선으로 하여 개별화된 접근이 필요하다. 고령 환자의 경우 진정제 용량을 줄이는 것이 권장되며, 일반적으로 표준 용량의 절반 이하를 투여하고 필요한 경우 소량씩 점진적으로 증가시켜야 한다. 이는 중추 신경계의 감수성이 높아지는 데 비해 약물 대사 및 배설 속도가 느려지는 고령 환자의 특성을 고려한 조치이다[11]. 비만 환자, 특히 체질량지수(body mass index) 35 이상인 경우, 수면 무호흡증 또는 기도 폐쇄 위험이 높으므로 강화된 모니터링과 비침습적 환기 보조장치를 사용하는 것이 권장된다. 또한 심혈관 질환이 있는 환자는 심박수와 산소포화도를 지속적으로 모니터링하며, 필요 시 심전도를 통해 심박수 변화를 감시하고, 항협심증 약물을 중단하지 않도록 해야 한다. 간 질환 환자의 경우 간 대사 능력이 저하되어 약물의 축적 위험이 있으므로 미다졸람과 같은 진정제의 용량을 줄이고, 간성혼수 위험이 있는 환자는 시술 전 철저히 평가해야 한다. 신장기능 저하 환자에서는 진정제와 오피오이드 용량을 줄이는 것이 필요하며, 약물의 축적 가능성을 줄이기 위해 간단한 진정 수준을 유지하는 것이 권장된다. 임신부의 경우 미다졸람 단일 용량과 프로포폴 및 펜타닐의 사용은 안전한 것으로 간주되며, 흡인의 위험을 최소화하기 위해 적절한 기도 관리가 필요하다. 또한 수유 중인 환자는 진정제 사용 후 수유 중단이 필요하지 않지만, 충분한 정보를 제공하여 환자가 안심할 수 있도록 해야 한다. 이런 고위험군 및 특수 환자군에서의 진정요법은 약물의 용량 조절과 더불어 시술 중 환자의 상태를 지속적으로 관찰하며 개별화된 접근을 통해 합병증의 위험을 최소화하고 환자의 안전과 편안함을 보장하는 것이 핵심이다.
4. 저산소증
ERCP 시술 중 발생할 수 있는 우발증은 저산소증, 호흡저하, 호흡정지, 저혈압, 고혈압, 부정맥, 구역/구토, 흡인 등 다양하다. 이 중 저산소증은 비교적 흔하게 발생하면서 임상적으로 문제가 되는 합병증이다. 미국의 한 코호트 연구에서는 ERCP를 포함한 고급 내시경(advanced endoscopy)을 받은 환자 1,016명 중 74명(7.3%)에서 의미 있는 저산소증이 발생하였으며, 시술 중 기도확보를 위한 처치가 필요했던 환자는 141명(13.9%)이었다[20].
시술 중 저산소증이 발생하면 삼중 기도확보법을 시행하고, 적절한 길항제를 투여해야 한다. 이러한 방법에도 저산소증이 호전되지 않으면 후두 마스크나 기관 삽관을 시행하여 기도를 확보해야 한다. 최근 고유량 비강 캐뉼라(high flow nasal cannula)의 사용이 시술 중 저산소증 발생을 줄여준다는 보고가 있어 비만, Mallampati 또는 ASA 분류 점수가 높은 경우 사용을 고려해 볼 수 있다[21]. 하지만 무엇보다도 저산소증을 예방하기 위해 가장 중요한 것은 과도한 용량의 진정제가 들어가지 않게 조절하는 것이다. 또한 시술 전 미리 산소를 공급하는 사전 산소화도 고려해 볼 수 있다[6].
5. 퇴실
시술 후에는 별도의 회복실에서 적절하게 훈련된 의료 인력이 심폐기능을 감시하는 것이 필수적이다[6]. 진정 후 회복 여부를 판단하는 데는 대표적으로 aldrete scoring system (Table 3)과 modified post anesthesia discharge scoring system (mPADSS; Table 4)이 사용된다[6]. Aldrete scoring system은 호흡, 산소포화도, 혈압, 의식 수준, 사지 움직임을 기준으로 회복 여부를 판단하며, mPADSS는 순환, 거동 가능 여부, 오심과 구토, 통증, 시술 부위 출혈을 평가하는 방법이다. Aldrete scoring system에서는 8점, mPADSS에서 9점 이상인 경우 안전하게 퇴실할 수 있다. 하지만 이러한 기준을 만족한다고 하더라도 상당기간 정신운동기능 및 인지기능의 저하가 지속될 수 있기 때문에 24시간 동안 운전, 음주, 법적 구속력이 있는 결정 등은 하지 않는 것이 권고된다[4,8]. 또한 안전한 귀가를 위해서 보호자를 동반하는 것이 필요하다[4,6].
결 론
적절한 진정은 환자의 불안과 불편을 줄여주며 성공적인 ERCP 시술을 위해 필수적인 요소이다. ERCP는 시술의 복잡성, 환자 및 질환의 특성 때문에 진정 내시경 시 발생할 수 있는 우발증의 위험이 높고 적절한 대처가 어려울 수 있다. 따라서 사전에 세밀한 환자 평가를 통하여 고위험군을 식별하고 이에 따라 적절한 진정요법을 사용함과 동시에 미리 시술 계획을 세울 필요가 있다. 표준 진정과 프로포폴 진정 모두 ERCP에서 안전하게 사용할 수 있는 방법이며, 환자의 위험도가 높다면 마취과 의사의 도움을 받는 것도 고려해야 한다. 또한 시술이 끝난 이후에도 철저한 환자감시를 통해 우발증 발생을 예방하는 노력이 필요하다. 무엇보다도, 안전하고 효과적인 진정을 위해서는 의료진의 지속적인 교육과 훈련이 중요하다. 진정에 사용되는 약물의 특성과 최신 가이드라인 그리고 우발증에 대한 대처 방안을 숙지하는 것은 안전하고 성공적인 ERCP를 위해 필수적일 것이다.
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