악성 원위부 담도 폐쇄(distal malignant biliary obstruction)는 진행성 췌장, 담도암 환자에서 흔히 발생하며, 자가 팽창형 금속 스텐트(self-expandable metal stent, SEMS)는 플라스틱 스텐트에 비해 개통 기간이 길어 표준 치료로 사용된다[2,3]. 그러나 삽입 후 약 절반에서 6개월 이내 재폐쇄가 발생하며, 주요 원인은 종양 세포가 스텐트 내부로 자라 들어오는 종양의 스텐트 내 성장(tumor ingrowth) 또는 종양 과증식(tumor overgrowth)이 있다[4,5]. 본 연구는 폐쇄된 SEMS에 대해 고주파 소작술(in-stent radiofrequency ablation, IS-RFA)을 시행한 뒤 비피복(uncovered) SEMS를 재삽입하는 전략이 단순 비피복 SEMS 재삽입에 비해 스텐트 개통기간을 연장하는지를 평가했다. 본 연구는 후향 연구로 2016-2020년, 국내 3개 상급 종합 병원에서 원위부 악성 담도 폐쇄로 인한 SEMS 폐쇄 환자 48명을 분석했으며, 스텐트 내 RFA군(14명)과 대조군(34명)을 1:1 성향점수 매칭하여 환자 특성을 균형화했다.

본 연구 수행 결과 전체 환자를 대상으로 한 담관 재폐쇄까지의 기간(time to recurrent biliary obstruction, TRBO)은 IS-RFA군에서 유의하게 길었다(117일 vs. 82.5일, p=0.029). 호흡기, 심혈관계 중증 부작용에 관해서는 양 군 모두 중증 합병증 없었고 대조군에서만 경증 담관염이 2건 발생했다. 생존기간(overall survival)은 매칭 후 분석에서 IS-RFA군(n=9)과 대조군(n=9) 간 유의한 차이는 없었다(170일 vs. 72일, p=0.465). 그리고 시술의 기술적 및 임상적 성공률은 양 그룹 모두 100%를 보였다.

결론적으로, 온도 조절형 IS-RFA 후 비피복 SEMS 재삽입은 안전하며 TRBO를 연장시킬 수 있지만, 전체 생존기간을 향상시키는 효과는 확인되지 않았다. 이를 통해 상기 시술은 담도 폐쇄 재발까지의 간격을 늘려 재시술 부담과 환자 불편을 줄일 수 있는 전략으로 평가된다. 다만, 본 연구는 후향적 설계로 인해 선택 편향(selection bias)이 발생했을 가능성이 있다.

이 기술은 진행성 악성 담관 협착 환자에서 담즙 배액 유지와 재협착 지연을 목표로 한다. 주요 적응증은 절제가 불가능한 진행성 악성 담관 협착으로, 특히 원위부 담관 폐쇄에 주로 적용된다. 간문부 담관 협착에서도 적용 가능성이 연구되고 있으나, 혈관 손상 위험성으로 인해 신중한 접근이 필요하다. 다수의 국내외 연구에서 내시경역행담췌관조영술 유도하 담관내 고주파 소작술(intraductal radiofrequency ablation, IDRFA)의 안전성과 유효성이 평가되었으며, 대부분 Habib EndoHBP™와 국내 개발된 온도 조절형 ELRA RFA 카테터가 사용되었다[6,7]. 임상 연구들은 RFA와 스텐트 병용 시 스텐트 개통기간 연장과 일부 연구에서 생존기간 연장 효고를 보고하였지만, 연구마다 결과가 상이하여 추가적인 대규모 전향적 연구가 필요하다.

대표 연구를 일부 살펴보면, 2018년 Yang 등[8]은 수술이 불가능한 간외 담관암 환자 65명을 대상으로 한 무작위 전향적 연구를 시행하였고, ID-RFA와 스텐트 병용군은 스텐트 단독군에 비해 유의하게 더 긴 생존 기간(13.2±0.6개월 vs. 8.3±0.5개월, p<0.001)과 스텐트 개통 기간(6.8개월 vs. 3.4개월, p=0.02)을 보였다. 이는 ID-RFA가 스텐트 기능 유지뿐 아니라 생존 연장에도 긍정적인 영향을 줄 수 있음을 보여주는 근거이다. 2021년 Gao 등[9]은 절제 불가능한 담관암 및 바터팽대부암 환자 174명을 대상으로 한 다기관 무작위 대조 연구에서, ID-RFA와 스텐트를 병용한 군이 스텐트 단독군에 비해 생존 기간에서 유의한 개선을 보였고(14.3개월 vs. 9.2개월; hazard ratio 0.49, 95% confidence interval 0.35-0.68; p<0.001). 담관암 하위군 분석에서도 유사한 효과가 확인되었다.

본 연구는 국내 다기관 데이터를 기반으로 온도 조절형 IS-RFA의 안전성 및 유효성을 성향점수 매칭을 통해 검증했다는 점에서 의미가 크다. 특히, 지금까지는 폐쇄된 SEMS 교체 시 단순 추가 스텐트 삽입이 일반적이었으나, 본 연구는 국소 종양 제어를 통한 개통 기간 연장 가능성을 객관적으로 제시했다. TRBO 연장은 환자 삶의 질과 직결된다. 담도의 재폐쇄가 늦어질수록 담도 배액 유지가 안정적으로 이루어지고, 반복적인 내시경 시술 부담 및 관련 합병증 위험을 줄일 수 있다. 이번 연구에서 IS-RFA군의 TRBO가 약 34.5일 연장된 것은 통계적, 임상적으로 모두 의미 있는 결과이다. 그러나 생존기간 향상 효과는 없다는 점은 말기 췌담도암 환자의 예후가 국소 치료보다는 전신 질환 진행, 전이 여부, 항암치료 적용 여부 등 전신적인 요소에 더 크게 영향을 받기 때문으로 보인다. 실제로 연구에서도 시술 후 항암치료를 받은 환자에서 생존기간이 더 길었다는 경향을 보였다. 시술 측면에서, 온도 조절형 RFA는 과열 방지 기능이 있어 기존 시스템 대비 안전성이 높을 가능성이 있다. 이번 연구에서도 시술 관련 중증 합병증이 없었고, 경증 담관염만 보고되었다. 다만, 스텐트 접촉으로 시술이 중단되는 기술적 한계가 일부 있었으며, 이를 해결하기 위해서는 더 짧은 전극 사용이나 시술 기법 개선이 필요하다. 임상 적용 시에는 장비 가용성, 추가 시술 시간과 비용 문제가 현실적 제약이 될 수 있다.

결론적으로, 본 연구는 IS-RFA가 원위부 악성 담도 폐쇄 환자에서 재폐쇄된 SEMS 관리 측면에서 안전하고 효과적인 보조 전략이 될 수 있음을 보여주며, 향후 대규모 전향적 연구와 장기 추적 결과가 뒷받침된다면 표준 치료 지침이 될 수 있을 것이다.