서 론
내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)에서 선택담관삽관(selective bile duct cannulation)은 시술의 성공을 결정하는 가장 기본적이고 중요한 단계이다. 대한췌장담도학회에서 2024년에 발표한 ERCP 질 평가 지표 중 적절한 선택담관삽관 성공률 항목이 있으며, 해부학적 이상이 없고 유두괄약근절개술(endoscopic sphincterotomy)의 과거력이 없는 환자에서 90% 이상으로 유지할 것을 권고하고 있다[1]. 미국소화기내시경학회(American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE)와 유럽소화기 내시경학회(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) 가이드라인에서도 선택담관삽관 성공률을 90% 이상으로 유지하도록 권고하고 있다[2,3].
최근 시술 기법과 기구가 급속도로 발전했음에도 불구하고 실제 임상에서 선택담관삽관 실패는 5-20%까지 보고하고 있다[4]. 이는 ERCP 관련 합병증, 특히 ERCP 후 췌장염(post-ERCP pancreatitis, PEP)의 주요 위험인자가 되고 있다. 본 종설은 선택담관삽관 성공률 향상을 위한 정확한 해부학적 이해, 표준 삽관 기법, 실패 시 단계적 대체 기법의 적용, 그리고 특수한 임상 상황에 대한 맞춤형 접근법 등을 중심으로 실제 임상에서 즉시 활용할 수 있는 실제적 전략뿐만 아니라 시술자의 숙련도에 따른 단계적 접근법(step-wise approach)을 제시하고자 한다.
본 문
1. 십이지장 주유두(major duodenal papilla) 관찰 및 십이지장경 위치
선택담관삽관의 성공은 십이지장 주유두를 정확히 찾고 십이지장경을 적절히 위치시키는 것에서 시작된다. 십이지장 주유두는 십이지장 제2부의 내측벽에 위치하며, 내시경에서는 내강 쪽으로 약 1 cm 정도 돌출된 반원 혹은 난형 모양으로 관찰된다. 주변 구조로 위쪽에 가로 구조인 덮개 주름(covering fold or hooding fold)과 원형 주름(circular fold)이 있고, 아래쪽으로는 세로 구조인 소대(frenulum)가 있다. 담관 개구부(bile duct orifice)는 주유두의 10시에서 1시 방향(주로 11시-12시)에 있고, 췌관 개구부는 주유두의 1시에서 4시 방향(주로 1시-2시)에 위치한다[5]. 담관과 췌관은 짧은 공통관(common channel)을 형성하여 유두 개구부(papillary orifice)를 통해 십이지장으로 개구된다. 담관 축과 십이지장벽 사이의 각도는 통상적으로 30-55도 범위이며, 이 범위를 벗어나는 경우 담관삽관 난이도가 증가한다(Fig. 1) [6].
십이지장경은 십이지장 주유두 아래에 위치시키는데, 단축(short position, 십이지장경 삽입 깊이 60-70 cm) 시야에서 주유두를 정면(en face view)으로 관찰하는 것이 매우 중요하다. 이를 위해서 십이지장경의 적절한 각도 조절, 적당한 공기 주입, 십이지장 운동 조절을 위한 항연동제 투여, 안전하고 효과적인 진정제 투여도 중요한 요소이다[7].
초심자는 감독자의 지도하에 십이지장경을 올바로 위치 시키도록 훈련해야 한다. 십이지장경을 적절히 위치시킨 후 담관 삽관을 위한 부속 기구를 준비하는데, 삽관 도관(cannulation catheter)이나 괄약근 절개도(sphincterotome), 유도선(guidewire) 등이 필요하다[8].
2. 선택담관삽관 성공률에 영향을 미치는 요인
첫째, 시술자의 경험이 가장 중요한 요인이다. 200회 미만의 시술 경험에서는 약 40-50%의 낮은 성공률을 보이지만, 300-400회 이상의 충분한 시술 경험을 쌓으면 90% 이상의 삽관 성공률을 달성할 수 있다[9]. 둘째, 주유두의 형태적 특성이 중요하다. 유두 부종, 협착, 염증, 감돈된 담석, 유두주위게실(periampullary diverticulum) 등은 모두 성공률을 저하시킬 수 있는 요인이다[10]. 셋째, 위공장문합술(gastrojejunostomy, Billroth II anastomosis), 췌십이지장절제술(pancreatoduodenectomy) 등과 같이 수술에 의한 해부학적 변형이 있는 경우도 삽관 난이도가 크게 증가하여 상황에 맞는 맞춤형 접근이 필요하다. 넷째, 담관 협착이나 폐색, 분할췌(pancreas divisum), 오디 괄약근 기능장애 등도 영향을 미치는 요인이다[11].
3. 표준 삽관 기법
십이지장경을 주유두에 위치시킨 후 주유두를 관찰하여 유두 개구부를 확인하는 것이 중요하다. 유두 개구부를 정확히 관찰하지 않고 삽관을 시도하게 되면 삽관 중 도관 등이 유두에 자극을 주어 출혈, 부종, 오디 괄약근에 자극 등을 일으키게 되어 삽관이 점점 어려워질 수 있다.
유두 개구부를 정확히 찾게 되면 삽관 방향과 거리 등의 목표를 정하고 삽관을 시작한다. 삽관을 위한 부속 기구로 삽관 도관이나 괄약근 절개도를 이용한다. 부속 기구의 선택은 시술자의 선호에 따라 정하면 되며 어느 것이 더 우월하다고 말하기는 어렵다. 대체로 초심자 때부터 사용한 부속 기구가 익숙하기 때문에 선택하게 된다. 다만 최근에는 괄약근 절개도가 담관축에 맞추기 편하고, 선택담관삽관 후 바로 유두 괄약근절개술을 시행할 수 있어 선호되고 있다.
부속 기구가 결정되면 담관 주행 방향이 유두 개구부에서 11-12시 방향이기 때문에 주유두를 약간 치켜 보듯이 위치시킨 후 십이지장벽과 거의 평행으로 유두 개구부에서 담관으로 삽관을 시도한다. 내시경상을 4분할하였을 때 유두 개구부가 중심점보다 약간 위쪽에 위치하고 유두 누두의 축을 11시에서 12시 방향 사이로 기울어지게 하면 내시경에서 부속 기구가 4-5시 방향에서 나와 11시 방향으로 진행하게 되기 때문이며 부속 기구의 축과 담관축이 일치하여 삽관이 쉽게 되는 경우도 있다(Fig. 2) [12].
도관이나 괄약근 절개도의 선단을 유두 개구부에 직각으로 부드럽게 진입시키고 십이지장경 위치와 부속 기구의 축을 적절히 맞춘 후 조영제나 유도선을 이용하여 선택담관삽관을 시행하는 방법이 있고, 부속 기구를 바로 담관으로 삽관하는 방법이 있다(Fig. 3).
부속 기구를 바로 담관으로 삽관하는 방법은 손을 이용하는 방법과 내시경을 이용하는 방법 두 가지가 있다. 손을 이용하는 방법은 십이지장경의 위치를 고정시키고, 부속 기구를 담관 축 각도에 맞추어 손으로 밀어 담관으로 삽관하는 것이다. 손의 힘이 그대로 부속 기구에 전달되기 때문에 담관 축과 부속 기구 축이 맞지 않는데 무리하게 삽관을 시도하게 되면 주유두에 물리적 손상을 일으킬 수 있다. 내시경을 이용하는 방법은 십이지장경과 주유두 거리를 2-3 cm 정도로 설정하고 부속 기구를 십이지장경 선단에서 설정한 길이만큼 나오게 한 후 거상기로 설정한 길이를 유지하면서 큰 휠을 이용하여 담관삽관을 시도하는 것이다. 왼쪽 한 손으로 시도하는 경우도 있고, 양손을 이용하는 경우도 있다. 삽관 때 내시경의 힘이 전달되면서 부드럽게 진입되는 경우가 많아 주로 사용된다[5]. 초심자는 손을 주로 이용하게 되는데, 내시경을 이용하는 방법이 축 정렬에 더 유리하여 권장된다(Fig. 4).
2000년대 초 유두 개구부에 삽입된 도관을 통해 조영제를 주입하여 담관 조영 후 담관 방향으로 삽관을 시도했는데 이를 조영제 보조 삽관법(contrast-assisted cannulation)이라고 한다. 조영제 보조 삽관법은 조영제 주입이 췌관 내 압력 상승과 췌장 실질의 손상을 초래하여 ERCP 관련 췌장염의 위험을 증가시키므로 더 이상 표준으로 권장되지 않는다.
조영제 대신 유도선을 담관 쪽으로 올린 후 삽관을 시도하는 것을 유도선 보조 삽관법(guidewire-assisted cannulation)이라고 한다. 2009년 Cennamo 등[13]은 5개의 무작위 대조 연구를 메타 분석하여 유도선 보조 삽관법이 조영제 보조 삽관법보다 담관삽관 성공률이 2배 높고 PEP 위험이 77% 감소하였다고 발표하였다. 2013년 Tse 등[14]이 무작위 대조 연구를 더 추가하여 분석한 결과 유도선 보조 삽관법이 조영제 보조 삽관법보다 PEP 발생 위험을 약 49% 감소시키고, 일차 삽관 성공률 역시 유의미하게 높았다(84% vs. 77%). 이런 결과를 통해 2014년 ESGE에서 유도선 보조 기법을 공식적으로 권장하였고, 현재 표준 기법으로 확립된 상태이다[15].
유도선 선단은 보통 직진형 또는 각도형 모양이며 친수성 코팅이 되어 있고 0.025인치 또는 0.035인치 구경이 주로 사용 된다. 0.035인치 유도선은 뻣뻣하여 뛰어난 조작성을 제공하는 반면, 0.025인치 유도선은 협착부위를 통과하는 데 유리하다. 친수성 코팅은 조직 손상을 감소시키고 삽관을 더욱 용이하게 한다. 회전형 괄약근절개도(rotatable sphincterotome)는 담관 축 정렬을 가능하게 하여 초보자에게 유용하다. 유도선 조작은 시술자가 직접 하거나 보조시술자가 담당할 수 있으며, 각 방식은 나름의 장단점이 있다. 최근에는 짧은 유도선을 사용하는 모노레일 시스템이 개발되어 시술자가 직접 유도선을 조정할 수 있고, 조직 외상을 감소시키는 장점을 가지고 있다[7].
경험이 풍부한 시술자가 소량의 조영제(2-3 mL 이하)를 사용하여 해부학적 “로드맵”을 확보한 후 그 길을 따라 유도선을 삽입하는 방법을 혼합 기법(hybrid technique)이라고 하는데, 임상 현장에서 여전히 유용하게 사용되고 있다[7].
4. 어려운 삽관의 정의와 대처 전략
어려운 삽관(difficult cannulation)은 다음 중 하나 이상에 해당하는 경우로 정의된다: (1) 5회 이상의 반복적인 담관삽관 시도, (2) 5분을 초과하는 담관 삽관 시간, (3) 의도하지 않은 췌관삽관이나 췌장조영이 1회 이상 발생한 경우. 이러한 상황이 발생하면 표준 기법의 반복 시도보다는 신속하게 대체 기법으로 전환하는 것이 삽관 성공률 향상과 합병증 예방 모두에 매우 중요하다[16].
1) 이중 유도선 기법(double guidewire method)
이중 유도선 기법은 유도선이 반복적으로 췌관으로 삽관될 경우 첫 번째 유도선을 췌관에 유지시키고 두 번째 유도선으로 담관 삽관을 시도하는 방법이다. 췌관 내에 유지된 유도선이 울타리 역할을 하여 추가적인 췌관 진입을 방지하고, 공통관을 확장시켜 담관 진입을 용이하게 한다고 알려져 있다. 그러나 2009년 Herreros de Tejada 등[17]이 수행한 다기관 무작위 대조군 연구(188명)에서는 이중 유도선 기법이 표준 삽관 기법과 비교하여 담관 삽관 성공률에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으며(47% vs. 56%), 오히려 PEP 발생률은 더 높은 경향을 나타내어(17% vs. 8%) 부정적인 견해를 보였다. 하지만, 2010년 Grönroos 등[18]은 고경험 시술자가 시행할 경우 성공률이 66%까지 증가하였으며 PEP 발생률도 2%로 낮아 시술자의 영향이 크다고 하였다. 2014년 Ito 등[19]은 이중 유도선 기법은 유도선 보조 기법이 실패할 경우 72%의 높은 구제 성공률을 보였고, 췌관 스텐트를 할 경우 PEP 발생률을 36%에서 0.7%까지 감소시킬 수 있다고 발표하였다. 이런 연구결과는 2014년 ESGE 가이드라인 개정에 반영되었다[15]. 하지만, 2017년 Tse 등[20]이 7개의 무작위 대조군 연구, 577명의 어려운 담관삽관 환자에서 이중 유도선 기법, 지속적인 표준 삽관법과 다른 고급 기법(예비절개술, 췌관 스텐트)을 비교하여 메타분석한 결과 삽관 성공률은 차이가 없었고, PEP 발생을 유의하게 증가시켜(상대위험도 1.98, 95% 신뢰도 1.14-3.42) 어려운 담관삽관 환자에서 이중 유도선 기법보다는 다른 기법을 우선 고려하고, 이중 유도선 기법을 시행할 경우에는 예방적 췌관 스텐트를 반드시 시행하도록 권장하였다.
2) 예방적 췌관 스텐트 삽입
2014년 ESGE 가이드라인에서 금기사항이 없는 모든 환자 에서 ERCP 직전 또는 직후 디클로페낙 또는 인도메타신 100 mg 좌약 투여를 강력히 권고하고 있다[15]. 하지만, 국내에서는 non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) 좌약이 출시 되지 않아 임상 현장에서 적용이 불가능하다.
예방적 췌관 스텐트 삽입은 ERCP 관련 췌장염 발생 고위험 환자에서 합병증을 예방하기 위해 시행되는 중요한 중재 방법이다. 2014년 ESGE 가이드라인에서 의도하지 않은 췌관 삽관이나 췌관 조영이 반복되는 경우, 이중 유도선 기법 시행 시, 예비절개술 시행 시 등 고위험 환자에서 예방적 췌관 스텐트 삽입을 강력히 권고하고 있다(Table 1) [15]. 2019년 Phillip 등[21]이 수행한 다기관 무작위 대조군 연구에서 최초 담관삽관에 실패하고 췌관삽관이 발생한 167명을 대상으로 예방적 스텐트 삽입군과 비삽입군을 비교한 결과, 스텐트 삽입군에서 PEP 발생률이 유의미하게 감소하였다(12.5% vs. 21.1%, 상대위험도 0.39, 95% 신뢰구간 0.29-0.53). 2014년 Mazaki 등[22]은 14개의 무작위 대조군 연구에서 1,541명의 환자 데이터를 바탕으로 메타분석을 시행한 결과 췌장 스텐트 삽입이 ERCP 관련 췌장염 위험도를 61%까지 감소시키고, 특히 중증 췌장염 위험도를 74%까지 감소시킨다고 보고하였다. 췌장 스텐트는 3 Fr보다 5 Fr가 배치가 용이하고 폐색률이 낮아 권장하였고, 길이는 3-5 cm, 시술 후 최소 12-24시간 이상 유지한 후 자연 배출을 기대하거나, 자연 배출이 안된 경우 5-10일 내 제거하도록 권장하였다[22]. 최근 연구에서 췌관 스텐트 삽입 후 선택담관삽관 성공률에 대해서도 보고하고 있다. 2025년 Lee 등[23]은 어려운 삽관 환자에서 췌관 스텐트 삽입 후 침형 절개도 유두절개술(needle-knife papillotomy)을 시행한 경우가 췌관 스텐트 삽입 없이 시행한 군보다 담관 삽관 성공률이 유의하게 높았다고 보고하였다(93.9% vs. 83.3%). 또한 췌관 스텐트를 유지한 상태에서 스텐트를 따라 예비절개술을 시행하는 췌관 스텐트 보조기법(pancreatic stent-assisted technique)도 어려운 삽관 상황에서 효과적인 구제 술기로 활용되고 있으며, 최근 메타분석에서는 다른 고급 삽관 기법과 비교하여 담관 삽관 성공률과 PEP 발생률 측면에서 동등한 성적을 보이는 것으로 보고되었다[24].
5. 예비절개술(precut sphincterotomy): 시기와 종류
예비절개술은 표준 삽관 기법이 실패한 경우 담관 개구부를 노출시키거나 접근로를 확보하기 위해 시행되는 중요한 고급 기법(advanced technique)이다. 전통적으로 예비절개술은 합병증 위험이 높다고 알려져 왔으나, 최근 여러 연구들은 적절한 시기에 시행하는 조기 예비절개술이 오히려 ERCP 관련 췌장염을 감소시킬 수 있음을 보여주고 있다. 2014년 Navaneethan 등[25]은 조기 예비절개술은 지속적 표준 삽관과 비교하여 담관 삽관 성공률이 더 높은 추세를 보였고, 전체 합병증 측면에서 동등하며, PEP를 증가시키지 않는다고 보고하여 안전성을 강조하였다. 2021년 Francisco 등[26]이 수행한 메타분석(9개의 무작위 대조군 연구, 1개의 코호트 연구, 총 1,571명)에서 조기 예비절개술이 지속적인 표준 삽관 시도에 비해 ERCP 관련 췌장염 발생률을 유의미하게 감소시켰으며(4.3% vs. 7.5%, 상대위험도 0.60, 95% 신뢰구간 0.39-0.92), 특히 5-10분 이내에 예비절개술을 시행한 경우 ERCP 관련 췌장염 위험이 50% 감소하였다(상대위험도 0.50, 95% 신뢰구간 0.26-0.94).
여러 연구에서 조기 예비절개술의 최적 시점이 보고되고 있다. 2021년 Lee 등[27]은 국내 다기관 전향적 연구(1,067명)에서 의사결정나무 분석(decision tree 분석)을 통해 담관삽관 시간 5분이 PEP 발생의 중요한 분기점임을 제시하였다. 2024년 Tanikawa 등[28]의 후향적 연구(1,556명)에서는 침형 절개도를 이용한 조기 예비절개술(10분 이내) 군이 지연 예비절개술 (10분 초과) 군에 비해 PEP 발생률이 유의하게 낮았으며(3.5% vs. 10.5%), 조기 예비절개술 군의 평균 시행 시간은 5.7분 이었다. 2025년 동일 저자의 연구(320명)에서는 수신자조작 특성곡선(receiver operating characteristic, ROC 곡선) 분석을 통해 예비절개술로 전환하는 최적 시점을 12.5분으로 제시했으며, 이 시점 이내에 예비절개술을 시행한 군에서 ERCP 관련 췌장염 발생률이 유의하게 낮았다(5.1% vs. 13.1%) [29].
1) 예비절개술의 세 가지 방법
예비절개술은 임상 상황에 따라 세 가지 방법으로 분류된다 (Fig. 6). 첫째, 예비절개술(precut papillotomy)은 침형 절개도를 유두 개구부 상부에서 시작하여 12시 방향으로 2-3 mm씩 절개를 진행하여 담관 괄약근을 단계적으로 노출시키는 고전적 방법이다. 둘째, 누두절개술(infundibulotomy or fistulotomy)은 유두 융기의 중앙부나 상부 1/3 지점에 침형 절개도로 직접 절개 후 담관에 직접 접근하는 방법으로, ESGE 가이드라인에서는 담관 확장으로 유두부 융기가 있는 경우 우선적으로 고려할 것을 제안하고 있다. 셋째, 경췌중격절개술(transpancreatic papillary septotomy)은 유도선이 췌관에 삽입된 상태에서 괄약근절개도를 이용하여 췌관과 담관 사이의 중격(septum)을 선택적으로 절개하여 담관 개구부를 노출시키는 방법이다. 최근에는 췌관으로 스텐트 삽입 후에 췌관 스텐트를 따라 예비절개술을 시행한 후 담관 삽관을 시도하기도 하는데 이를 췌관 스텐트 보조기법(pancreatic stent-assisted technique)이라고 한다(Fig. 7).
2021년 Tabak 등[30]의 예비절개술과 경췌중격절개술을 비교한 성향점수 매칭 분석에서 두 기법 모두 높은 성공률을 보였고, ERCP 관련 췌장염 발생률은 유사하면서 장기 안전성도 우수하였다. 반복적으로 췌관 쪽으로 유도선이 삽관되거나 담관 내 감돈된 담석이 없는 경우는 경췌중격절개술이 선호되고 담관 내 감돈된 담석이 있거나 담관 개구부가 명확히 보일 때는 예비절개술이 선호된다. 경험 있는 시술자가 시행하는 것과 적절한 ERCP 관련 췌장염 예방 수단을 병행하는 것이 중요하며 개별 환자의 특성에 따라 기법을 선택하는 것이 좋다. Pin 등[31]은 이중 유도선 기법과 경췌중격절개술을 비교하였을 때 경췌중격절개술이 PEP, 출혈과 천공의 합병증이 적어 경췌중격절개술이 더 안전하다고 보고하였다. 2024년 Wang 등[24]은 어려운 삽관 상황에서 이중 유도선 기법, 지속적 표준 삽관 기법, 경췌중격절개술, 췌관 스텐트 보조기법을 비교한 20개 연구에 대한 메타분석에서 담관 삽관 성공률, 삽관 시간, PEP 발생률 등이 기법 간의 차이가 없었다. 이중 유도선 기법 관련해서는 이전 2017년 Tse 등[20]이 발표한 부정적 결과와는 다른 결론을 보였다.
이런 근거들을 근거로 어려운 삽관 상황에서는 조기에 구제 술기로 전환하는 것이 PEP 예방에 중요하다. 여러 연구들에서 제시한 최적 전환 시점은 5분에서 12.5분으로 다양하나[27-29], 공통적으로 조기 전환의 중요성을 강조하고 있다. 표준 삽관기법 실패 시 췌관으로 유도선이 반복적으로 삽관될 경우 이중 유도선 기법을 사용할 수 있고, 경험 많은 시술자의 경우 경췌중격절개술을 시행할 수 있으나 췌관 스텐트 삽입이 권장 된다. 표준 삽관기법 실패 후 무리하게 장시간 반복 시도하는 관행은 반드시 지양해야 하며, 가능한 조기에 구제 술기로 전환하거나, 필요한 경우 숙련된 시술자에게 의뢰하거나 24-48시간 후 재시술을 시도하는 전략(try another day 기법)도 합리적인 선택지이다(Fig. 8).
6. 시술자 교육과 질 관리
선택담관삽관은 고도의 기술적 숙련도를 요하는 전문 시술로, 체계적인 교육과 지속적인 질 관리가 필수적이다[1]. 단일 시술자를 대상으로 수행된 학습 곡선 연구에서 처음 43%의 낮은 성공률에서 시작하여 350-400회의 감독 하 시술을 거친 후 80% 이상의 성공률에 도달하였으며, 감독이 종료된 후 추가 300회의 시술을 통해 최종적으로 96% 이상의 성공률을 달성할 수 있었다[32]. 이는 기본적인 독립 시술 능력 획득에 약 300-400회의 체계적이고 집중된 훈련이 필요함을 명확히 시사한다. 효과적인 훈련을 위해서는 다음이 요구된다: (1) 경험 많은 시술자로부터 지속적인 감독과 실시간 피드백, (2) 체외 모델이나 시뮬레이터를 활용한 기본 기법 연습, (3) 고급 기법(예비절개술, 경췌중격절개술 등)에 대한 선별적이고 집중적인 훈련, (4) 합병증 예방 전략에 대한 철저한 이론적 이해. 또한 시술 후에는 정기적인 질 지표 모니터링(삽관 성공률, 평균 시술 시간, 합병증 발생률 등)과 다학제 증례 토론을 통한 지속적인 개선이 중요하다.
7. 특수 임상 상황에서의 담관 삽관 전략
1) 유두주위게실
유두주위게실은 ERCP 시 약 10-20%의 환자에서 동반되는 해부학적 변이이다[33]. 특히 주유두가 게실 내에 깊숙이 위치하는 경우에는 표준 삽관 기법의 난이도가 상당히 상승한다. 이러한 상황에서는 생검겸자, 금속 클립, 또는 모자(cap) 보조 내시경을 사용하여 주유두를 게실 밖으로 노출(everting)시키는 보조 기법이 효과적이다[34,35]. 주유두가 충분히 노출된 후에는 표준 유도선 보조기법을 적용하며, 표준 기법이 실패할 경우 이중 유도선, 예비절개술, 세침 누공 절개술, 경췌중격절개술 등 대체 기법을 시도할 수 있다. 유두주위게실 환자에서는 조영제 보조 기법보다 유도선 보조 기법이 PEP 예방에 더욱 유리하며, 반복적인 췌관 삽입으로 인한 점막 손상과 췌장염 발생의 위험에 특히 주의해야 한다.
2) 수술 후 해부학적 변이 환자
Billroth II 위절제술, Roux-en-Y 재건술, 또는 췌십이지장 절제술 등을 시행한 환자에서는 주유두 위치, 담관 축 방향, 그리고 십이지장경의 삽입 경로가 정상 구조의 환자와 다르므로 담관삽관 난이도가 현저히 증가한다[36-38]. 경우에 따라 십이지장경뿐 아니라 일반 내시경(forward-viewing endoscope), 소아용 대장내시경, 또는 풍선 소장내시경 등 다양한 기구를 활용해야 한다[39]. Billroth II 위절제술의 경우 주유두와 담관 진입 각도가 정상 구조와 반대로 되어 있어 도관과 유도선 조작을 세심히 해야 하고 시술 경험도 충분해야 한다.
3) EUS-유도 담관 접근
표준 삽관 방법 및 진전된 삽관 방법으로도 담관 삽관에 실패한 경우, 유두 폐쇄, 심한 해부학적 변이 등의 이유로 경유두 경로(transpapillary route)를 사용할 수 없는 경우, 내시경 초음파-유도 담관 배액술(endoscopic ultrasound-guided biliary drainage, EUS-BD)이 매우 효과적인 대체 시술로 자리 잡았다[40]. 대표적인 시술 방법으로는 내시경 초음파 유도 총담관 십이지장문합술(endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy, EUS-CDS), 내시경 초음파 간위문합술 (endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy, EUS-HGS), 그리고 내시경 초음파 유도 랑데부 기법(EUS-guided rendezvous technique)이 있다[41]. 최근 메타분석 및 실무 지침에 따르면, EUS-BD가 전통적인 경피적담관배액술(percutaneous transhepatic biliary drainage)에 비해 시술 관련 통증, 합병증 발생 위험은 더 낮으면서도 성공률은 동등하거나 더 높다고 보고하고 있다[42]. EUS-BD는 초음파 유도 하 담관 천자로부터 시작하여, 유도철선 삽입, 풍선 등을 이용한 연결부위 확장, 그리고 스텐트 삽입으로 진행된다. 기관의 경험 수준과 시술자의 초음파 유도 중재술 숙련도가 중요하다.
결 론
선택적 담관 삽관의 성공률 향상은 궁극적으로 정확한 유두부 해부학의 이해, 최신 과학적 근거에 기반한 적합한 기법의 현명한 선택, 그리고 체계적이고 단계적인 임상적 접근법의 철저한 실행에 달려 있다. 유도선 보조 삽관 기법은 현재 명확한 표준으로 확립되어 있으며, 이는 높은 일차 삽관 성공률과 PEP 위험의 동시 감소에서 우월성이 확실히 입증 되었다. 어려운 삽관 상황에서는 무리한 반복 시도보다 적절한 시점에 예방적 췌관 스텐트 삽입이나 조기 예비절개술로 과감히 전환하는 것이 최종 삽관 성공률을 높이고 중대한 합병증을 효과적으로 예방하는 핵심 전략이다. 특히 최근의 여러 메타분석 결과들은 12분 이내의 조기 예비절개술이 지연된 예비절개술보다 안전하고 효과적임을 일관되게 보여주고 있다. 이중 유도선 기법은 예방적 췌관 스텐트 없이 사용할 경우 오히려 PEP 위험을 증가시킬 수 있으므로 매우 신중한 적용이 필요하다. 시술자의 지속적인 숙련도 향상, 300-400회 이상의 체계적이고 집중된 훈련, 정기적인 질 지표 모니터링, 그리고 최신의 근거에 기반한 알고리즘의 적극적 임상 적용이 궁극적으로 환자의 안전성 증대와 시술 효율성의 극대화로 이어질 것이다. 결론적으로, 해부학적 이상이 없는 일반적인 환자에서는 90% 이상, 어려운 삽관 사례를 포함한 모든 환자에서는 최종적으로 95% 이상의 담관 삽관 성공률 달성을 현실적이고 달성 가능한 임상 목표로 설정하고 노력 해야 할 것이다.
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