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서 론

담낭용종은 담낭내강으로 돌출된 융기 병변으로 최근 복부 초음파검사 및 전산화단층 촬영 등 영상진단 기술의 발전과 건강검진에 대한 인식이 높아지면서 담낭의 용종성 병변의 발견 빈도가 높아지고 있는 추세이다. 담낭용종은 크게 신생물 용종(진성용종)과 비신생물 용종(가성용종)으로 분류되고, 신생물 용종은 선종, 선암종을 포함하고 있고 비신생물 용종은 콜레스테롤 용종, 염증용종, 과형성 용종 등을 포함한다.

대부분의 담낭의 용종성 병변은 비신생물 용종이나 대장암처럼 담낭에서도 선종에서 선암종이 발생한다는 선종-선암 이행설(adenoma-carcinoma sequence)이 인정되므로[1] 선종을 전암병변으로 간주하여 모든 신생물 용종은 수술적 제거를 해야 한다.

그러나 수술 전 용종조직을 얻기가 어렵고 신생물 용종과 비신생물 용종을 완벽하게 구별할 수 있는 방법이 없어서 의사와 환자 모두 악성에 대한 걱정을 떨쳐버릴 수 없는 것이 현실이다. 이에 저자는 담낭의 용종성 병변에서 신생물 용종의 임상 및 방사선학적인 특징, 위험인자, 자연경과에 대해 알아보고 이를 토대로 어떤 그룹에서 수술을 시행해야 되는지, 수술의 적응증을 가지지 않는 담낭용종의 환자에 대해서는 어떻게 관리할지에 대해 최근에 발표된 문헌들을 통해 알아보고자 한다.

담낭용종의 발생률 및 위험인자

담낭용종의 유병률은 clinical study에서 4.3-6.3%, 담낭절제술 시행한 예의 2-12%로 보고하고 있다[2,3]. 2009년 우리나라에서 발표한 자료에 의하면 1,558명의 담낭용종이 있는 환자를 분석한 결과 진단당시 평균나이는 49세였고 남자에서 발생률이 더 높았다[4].

담낭용종의 위험인자에 대해서는 알려진 거의 없으나 fat metabolism과 연관이 있을 것으로 생각되며 일부 유전적인 요인과도 연관성이 있을 것으로 생각된다[5].

담낭용종의 위험인자에 대한 최근 문헌을 살펴보면 5,685명의 건강한 성인을 대상으로 담낭용종의 위험인자에 대해 분석하였을 때 B형 간염 보균자이거나 남자에서 담낭용종의 발생이 높았으며 대사증후군이 있는 그룹에서도 담낭용종의 발생이 높았다[6]. 다른 문헌에서는 건강한 성인 581명을 대상으로 복부초음파와 대장내시경 검사를 시행하여 담낭용종과 대장선종의 연관성을 알아본 바에 의하면 담낭용종이 있는 그룹에서 대장선종의 유병률이 높았다고 보고하였다(52.7% vs 32.9%)[7].

담낭용종의 특징

담낭용종이 최근 증가하고 있으나 다행인 점은 대부분의 용종이 임상적으로 문제가 되지 않는 비신생물용종이라는 점이다.

실제 Cairns 등에 의하면 12년 동안 초음파로 진단된 담낭용종 987예 중 1 cm보다 큰 것은 4.7%이었고 수술을 시행한 134명의 환자 중 선종성 용종은 3명(2.2%), 담낭암은 1명(0.7%)뿐이었다[8]. 다른 study를 보면 담낭절제술을 시행한 1,600예를 분석하였을 때 선종은 40예(1.1%)로 신생물 용종의 빈도는 매우 낮았다.

비신생물 용종의 크기는 대개 5 mm 이하이며 단발성 혹은 다발성으로 발생한다. 다양한 형태와 크기의 용종이 무경성 혹은 유경성으로 나타날 수 있으며 담낭염이나 담석증과 연관되어 발생하는 경우도 있다.

비신생물 용종 중 발생 빈도가 가장 높은 것은 콜레스테롤 용종으로 대부분의 보고에서 전체 담낭용종의 60% 이상을 차지한다[9]. 콜레스테롤 용종은 지방을 함유한 대식세포(macrophage)로 구성되어 있고 정상점막으로 덮여있다. 크기는 보통 10 mm 이하이나 1-2 cm 이상인 경우도 있으며 주로 다발성으로 발생한다. 초음파 검사에서 크기가 작은 콜레스테롤 용종은 매우 echogenic하며 특징적으로 원형 혹은 약간 엽상의 형태를 보인다. 크기가 큰 콜레스테롤 용종은 echogenecity가 낮으며 용종 내부에 여러 개의 echogenic foci가 나타날 수 있다. 10년 동안 10 mm 크기 전후의 담낭용종에 대해 담낭절제술을 시행 받는 187명을 대상으로 콜레스테롤용종과 비콜레스테롤 용종의 임상적, 방사선학적 검사의 차이가 있는지를 보는 연구에서 콜레스테롤 용종에서 나이가 어리고 BMI가 컸으며 혈중 콜레스테롤 및 백혈구 수치가 높았다. 그리고 비콜레스테롤 용종의 8%, 콜레스테롤 용종의 28.6%에서 수술 전 시행한 CT상에서 발견되지 않았으며 콜레스테롤 용종에서 CT와 초음파에서 측정한 차이가 비콜레스테롤 용종보다 더 큰 차이를 보였다(2.64 mm Vs 0.94 mm)[10].

담낭의 선근종증은 염증 등으로 인해 점막이 비정상적으로 증식되고 점막층이 두꺼워지며 하부의 근층으로 함몰이 발생되어 생성되며, 미만형, 분절형 또는 국소형으로 나눌 수 있다[11]. 이 때 증식된 점막층이 근층으로 함몰되어 발생하는 담낭벽의 낭상구조를 Rokitansky-Aschoff sinus라 하며 증식된 점막층이 용종의 모양을 보일 수 있다.

담낭에서 발생하는 선종은 대개 직경 1-2 cm의 단발성 용종이며 형태는 무경성 혹은 유경성이다. 선종은 성장 양상에 따라 관상 선종, 유두상 선종, 관상유두상 선종의 세 가지 형태로 분류하며 대장 용종과 같이 담낭암으로 진행될 가능성이 높은 전암성 병변으로 간주되고 있다[12,13]. 초음파 검사에서 선종은 표면이 매끄러운 융기성 병변으로 간혹 엽상 형태를 보이기도 한다. 주위 담낭점막은 특징적으로 정상소견을 보이며 주변 담낭벽의 비후가 보일 경우 담낭암의 가능성이 증가한다. 담낭의 악성 용종은 조직학적으로 대부분 선암종이며 드물게는 점액성 낭성암종, 편평상피세포암종 등이 보고되고 있다[14].

담낭용종의 진단방법

조영증강 하모닉 내시경 초음파(contrast enhanced harmonic EUS, CEH-EUS)

초음파 검사는 실시간 검사가 가능하며 방사선에 폭로되지 않고 비교적 편리하게 수행할 수 있다는 장점으로 인해 광범위하게 사용되고 있는 영상의학 검사이나 조영제를 사용하는 CT나 MR에 비하여 역동적인 미세순환의 검사에는 한계가 있었다. 이러한 제약을 극복하고자 2000년대 들어 초음파 조영제가 임상에 사용되기 시작하였고 조영제 주입 후 조영제에 특화된 영상기법인 하모닉 영상을 얻음으로써(이러한 조영증강 하모닉 내시경초음파는 미세순환의 탐색을 가능하도록 해 주었다) 고식적인 내시경 초음파보다 민감도와 특이도를 2% 정도 향상시켰다.

조영증강 하모닉 내시경초음파에서 선종성 용종은 homogenous enhancement를 보이고 콜레스테롤 용종은 heterogenous enhancement를 보였으며 선종성 용종 진단의 민감도는 75%, 특이도는 66.6%였다(Fig. 1)[22]. 반면 악성용종은 irregular vessel pattern, perfusion defect를 보였고(Fig. 2) 민감도는 90.3%, 특이도는 96%였다[23].

Fig. 1.

Typical CEH-EUS images and enhancement patterns of gallbladder adenomas and cholesterol polyps. Gallbladder adenomas and cholesterol polyps are both round-shaped masses. however, adenomas are homogeneously enhanced, while cholesterol polyps are typically heterogeneously enhanced (Surg Endosc. 2013;27:1414–1421).

Fig. 2.

An example of a GB cancer. Conventional EUS demonstrates a isoechoic intraluminal mass in the GB. Image taken by CEH-EUS 16 seconds after contrast infusion indicates that there is a perfusion defect (white arrow) compared with the surrounding parenchyma (Gastrointestinal endoscopy, volume 78, No. 3: 2013).

신생물 용종(담낭선종 및 담낭암)의 위험인자

1) 담낭암의 발생은 연령이 증가함에 따라 높아지며 담낭 용종성 병변의 악성 가능성도 연령군에 따라 유의한 차이가 있어 연령은 독립적인 위험인자로 여겨지고 있다. Terzi 등[13]은 60세 이상이 악성의 위험인자라 하였고 Yang 등[9]은 50세 이상에서 수술적 치료를 권고하였다. 우리나라의 Choi 등[24]의 연구에서도 악성 용종의 평균연령은 60.5세로 양성 용종의 44.3세에 비해 16.2세가 높았으며 비교위험도 분석에서 50세 이상인 환자의 악성 위험도가 유의하게 높았다.

2) 담낭 용종성 병변의 악성 유무는 그 크기와 깊은 관련이 있음이 많은 연구에 의해 잘 알려져 있다. Yeh 등[25]은 1.5 cm 이상의 용종의 크기가 담낭 용종성 병변에서 악성 병변을 예측할 수 있는 유일한 독립인자라고 보고하였으며 Terzi 등[13]은 양성 용종의 85%가 10 mm 이하의 크기를 보였고 악성 용종의 88%가 10 mm 이상의 용종이어서 용종의 크기가 10 mm 이상인 경우 악성 용종의 가능성을 고려하여야 한다고 보고하였다[13]. 또한 Koga 등[26]은 10 mm 이상의 용종은 악성의 가능성이 높다고 하여 적극적인 담낭절제술을 권하였고 5 mm 이하인 경우에서는 94% 이상이 양성 용종으로 판명되어 추적관찰을 추천하였다.

3) 담낭용종의 개수와 악성과의 연관성에 있어서 악성 용종의 경우 단발성의 경우가 많기 때문에 단발성 용종에서 적극적인 치료를 하여야 한다고 주장하는 연구 결과들이 보고되고 있다[24,27,28].

4) 담낭용종의 형태와 악성과의 연관성에 대한 연구 결과 무경성 용종의 경우 악성 병변을 예측하는 중요한 소견이라는 보고가 있다. Kubota 등[28]은 무경성이 악성 예측의 중요한 인자라고 하였고, Park 등[29]은 5 mm 이상의 무경성 용종은 악성의 가능성이 높다고 하였다.

5) 담낭결석의 동반여부, 증상유무가 악성과 관련이 있는지에 대해서는 의견이 분분하다. 담낭결석과 동반된 용종성 병변에서 악성의 위험도가 높기 때문에 담낭절제술의 적응증이 된다는 연구 결과들이 있는 반면[13,30], 악성과 양성 용종성 병변에 따른 담낭결석의 동반 빈도에는 차이가 없다는 연구 결과들도 보고되었다[27,29]. 우리나라에서도 Choi 등[24]의 연구 결과 양성 용종과 악성 용종에서 담낭결석이 동반된 비율은 각각 24.4%와 50.0%로 악성 용종의 경우 담낭결석 동반율이 높게 나타났으나 유의한 차이를 보이지 않아 담낭 결석의 동반 유무와 악성과의 연관성을 입증할 수 없었다.

이에 대한 문헌 중 가장 최근에 발표된 것을 보면 담낭용종과 담석이 동반된 176명과 담낭 용종만 있는 185명을 대상으로 추적관찰 하였을 때 두 그룹 간에 용종 크기의 변화의 차이가 없었으며 급성담낭염의 발생은 담낭용종과 담석이 동반되어 있는 그룹에서 더 높았다. 다변량 분석에서 담낭절제술의 위험인자는 초기 초음파 검사상 담낭벽 비후와 용종의 크기 변화가 있는 경우로 담석동반 여부는 영향을 주지 못했다고 보고하였다[31].

결론적으로 현재까지는 담낭용종과 담석이 동반되어 있는 경우 담낭절제술을 권고하고 있으나 최근에 나오는 문헌들에서는 담석과 악성용종의 연관성을 찾을 수 없다고 발표되고 있어 가이드라인을 제정함에 있어 많은 고민이 필요할 것으로 사료된다.

증상의 유무와 악성화의 연관성에 대해서도 상반된 결과들이 발표되고 있다. Koga 등[26], Doh 등[27]은 증상이 있는 담낭의 용종성 병변은 크기에 관계없이 제거해야 한다고 하였으나 Park 등[32], An 등[33]은 임상증상 유무로 수술여부를 결정하는 것은 적절하지 못하다고 하였다.

담낭용종의 자연경과

담낭용종의 자연경과에 대해서는 아직 잘 알려져 있지 않으나 담낭용종이 10 mm 이상이면 신생물 용종의 가능성이 높기 때문에 담낭절제술이 권고되며 10 mm 미만의 용종은 추적관찰이 선호된다.

추적관찰 중 용종의 크기가 증가하는 경우에는 일반적으로 담낭절제술이 권고되었으나 최근 발표된 문헌을 보면 크기가 증가하더라도 반드시 수술적 제거가 필요하지 않다는 보고들이 있어 논란의 여지가 있다. Cairns 등[8]에 의하면 12년 동안 초음파로 진단된 담낭용종 987예를 평균 39.3개월간 추적관찰 하였을 때 크기가 증가한 경우은 6.6% 정도이었고 25.7%에서는 오히려 크기가 감소하였다고 보고하였다. 이와 비슷한 보고로 10 mm 이하의 담낭용종을 가진 56명을 5년간 추적관찰 하였더니 91%의 환자는 추적관찰 하는 동안 변화가 없었으며, 산통을 호소하거나 수술이 필요한 경우도 한 명도 없어 Wait and See policy가 합리적이라는 보고도 있었다[34].

가장 최근에 발표된 이와 관련된 문헌을 보면 Wiles 등[35]이 1976년부터 2012년까지 MEDLINE과 EMBASE에서 담낭용종과 관련된 문헌들을 메타 분석하여 10 mm 이하의 작은 용종의 성장률 및 악성화에 대해 조사를 하였다. 요약하면 지금까지 10 mm 이하의 작은 용종의 growth rate에 대해 거의 알려지지 않은 것은 실제로 크기가 커지는 용종이 많지 않거나 자라더라고 굉장히 천천히 자라는 것이라고 추측하였고 더불어 10 mm 이하의 작은 용종이 악성화 되는지에 대한 상관성도 알아보는 데는 한계가 있다고 하였다. 그리고 어느정도 간격을 두고 추적관찰 해야 되는지, 언제까지 해야 되는지에 대해 정해진 것은 없다고 하였다.

반면에 2009년 Journal of Gastroenterology and Hepatology에 Park 등[36]이 보고한 바에 의하면, 담낭용종이 있는 1,558명을 추적조사 하였을 때 신생성 용종은 33명(2.1%)이었으며 이 중 10 mm 이하인 경우도 15명이었다(45.5%). 또한 진단 후 누적 발견율은 1년 1.7%, 5년에 2.8%, 8년에 4%로 증가하였으며 추적관찰 중 크기가 증가한 경우는 1,027 case 중 36 case (3.5%)로 이 중 9명이 종양성 용종인 점을 감안할 때 크기가 작은 담낭용종이라 하더라도 단기간이 아닌 장기간의 추적관찰이 필요하다고 주장하였다. 또한 Lee 등[37]이 발표에 따르면 수술 후 조직학적으로 용종이 확진된 354명을 대상으로 분석하였을 때 85예(24%)가 선종, 40예(11.3%)가 담낭암이었는데 이 중 7예의 선종이 10 mm 이하이었고 담낭암은 12 mm 이하에서는 없었다고 보고하였다.

결론적으로, 10 mm 미만의 용종은 담낭암(악성용종)은 없으나 담낭선종은 발견되므로 자연경과에 대한 정확한 해답이 나올 때까지는 정기적인 추적관찰이 필요하며 특히 크기가 증가하는 경우 담낭선종의 가능성이 높으므로 담낭절제술을 시행하거나 좀 더 세심한 추적관찰이 필요한 것이 현재까지의 가이드라인이다.

그리고 언제까지 담낭용종에 대한 추적 검사를 계속해야 하는가에 대해서도 논란이 있고 아직 정해진 바는 없으나 처음 진단 후 8년 뒤에 악성 용종으로 진행한 예가 있다는 보고도 있다. 악성화의 연간 누적 위험도는 1년에 0.2%에서 5년 뒤 1%로 증가했기 때문에 최소 5년 이상 추적검사를 시행할 것이 추천한다.

담낭용종의 치료 및 관리

담낭용종의 치료 결정에 가장 중요한 요소는 선종 혹은 선암의 가능성이며 현재 가장 추천되는 치료법은 복강경 담낭 절제술이며 용종의 크기가 18 mm 이상이면 개복수술을 시행한다. Kubota 등[28]은 조기담낭암 8예 중 7예에서 용종이 크기가 18 mm 미만이었던 반면 진행성 담낭암 8예 모두에서 용종의 크기가 18 mm 이상이었으므로 수술 전 용종의 크기가 18 mm 이상인 경우 근치수술을 위해 개복수술을 시행하여야 한다고 권고하였다.

수술치료를 시행하는 데 있어 고려하여야 할 인자들을 살펴보면 위에서 기술한 것처럼 용종의 크기, 진단 당시의 연령, 담낭 담석의 동반 유무 및 증상의 유무이다. 우선 증상이 있는 경우 임상증상의 존재 자체가 수술치료의 적응증이 되며 담낭용종의 크기에 관계없이 수술치료를 시행한다. 담낭 담석이 동반된 경우는 일부에서는 논란의 여지가 남아있고 최근 악성화의 위험인자가 아니라는 보고가 있긴 하나 현재까지는 대체적으로 담낭절제술이 권고된다.

증상이 없는 경우 장경이 10 mm 이상인 경우 수술치료를 시행하도록 추천한다. 만약 용종의 장경이 10 mm 이하인 경우는 전술한 위험인자(나이, 개수, 모양)에 해당되면 수술치료의 필요성을 환자에게 설명한다. 이상에서 해당이 없는 10 mm 이하의 무증상 용종은 정기적인 복부 초음파검사를 통해 추적관찰 할 것을 추천한다. 담낭용종의 추적검사 기간과 방법에 대한 지침이나 연구는 별로 없으나 3-6개월 간격으로 초음파 검사를 시행할 것을 권유하고 있다. 최근 여러 보고에서 1 cm 이하의 용종은 거의 양성 병변으로 악성화의 가능성이 매우 낮으므로 처음 1-2년간은 3-6개월 간격으로 초음파 검사를 시행하고 용종의 크기에 변화가 없으면 매 1-2년마다 초음파 검사를 시행하여도 무방할 것으로 제시하고 있다.

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