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서 론

Stenotrophomonas maltophilia (이하 S. maltophilia)는 그람 음성 호균성 간균으로 1960년에 처음 분리되어 Pseudomonas maltophilia로 불리다가 1983년 Xanthomonas속으로 분류되었고, 1993년 Stenotrophomonas로 명명되었다[1,2]. 주로 물과 흙, 식물, 우유 등과 같은 자연 환경에 폭넓게 분포하며, 병원성이 낮아 원외감염은 흔하지 않지만, 음식물이나 병원 내 집기에서도 발견되며, 정맥용 수액, 투석기, 흡입기(nebulizer) 등에 집락을 형성하여 면역기능이 저하된 환자에서 기회 감염을 일으킬 수 있다[3,4]. 광범위 항생제를 사용하거나 장기간의 입원, 인공호흡기와 중심 정맥관의 사용, 악성 종양, 항암 화학요법, 호중구 감소증을 가진 환자에서 보고가 증가하는 추세로 주로 폐렴, 요로 감염 등의 양상을 보이지만, 심내막염, 뇌수막염, 창상 감염 등의 형태로도 나타날 수 있고, 드물게 안구감염, 부고환염, 피부 및 연조직 감염 등이 나타날 수 있다. 검체에서 S. maltophilia 분리 시 집락화와 감염을 명확하게 구분하기 어려워서 균의 배양과 실제 감염을 감별하기 위해서는 임상적 판단이 필요해서 객담과 같은 검체에서 균이 분리되어도 그 자체로 항균제 치료의 적응이 되지 않지만, 혈액이나 뇌척수액과 같은 무균 검체에서 균이 배양되는 경우에는 실제 감염의 증거로 보아야 한다[5,6].

저자들은 만성 B형 간염에 의한 간경변 환자에서 급성 간부전으로 치료하던 도중에 발생한 S. maltophilia 균혈증에 의한 급성 담낭염을 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증 례

55세 남자가 10일전부터 발생한 황달을 주소로 내원하였다. 13년 전에 만성 B형 간염으로 진단받고, 간헐적으로 치료해 왔으며, 3년 전에 간경화와 복수로 진단받고 2년 전부터 항바이러스제(entecavir 0.5 mg)를 투여해왔으나 7개월 전부터 자의로 복용을 중단하였다. 3년 전부터 당뇨로 진단받고 자가 인슐린으로 치료받고 있었으며, 고혈압으로 혈압약을 복용하고 있었다. 사회력에서 하루 한 갑씩 20년의 흡연력이 있었고, 술은 3년 전부터 금주 중이었다. 내원 10일전부터 얼굴 색이 검어지면서 소변 색이 붉게 변하고, 전신 쇠약감이 있어 입원하였다. 내원 당시 활력징후는 정상이었으며, 신체검사에서 경도의 간 비대가 있었으나 압통이나 반발통은 없었고, 복수와 다리의 부종은 보이지 않았다. 일반혈액검사에서 백혈구 3,420/mm³, 혈색소 14.3 g/dL, 헤마토크리트 43.8%, 혈소판 76,000/mm³이었으며, 일반화학검사에서 AST 920 IU/L, ALT 1,190 IU/L, 총 빌리루빈 10.4 mg/dL, 직접 빌리루빈 8.3 mg/dL, ALP 97 IU/L, r-GT 572 IU/L, 총 단백 5.3 g/dL, 알부민 3.1 g/dL, 콜레스테롤 195 mg/dL, BUN 9.6 mg/dL, 혈청 크레아티닌 0.7 mg/dL였으며, 프로트롬빈시간 15.6초(INR 1.37), 활성화부분트롬보플라스틴시간(aPTT) 34.7초였다. HBV-DNA가 1년전 <116 copies/mL에서 117,260,522 copies/mL로 증가하였고, HBeAg 음성, anti-HBe 양성이었다. 복부초음파 검사(Fig. 1)에서 담낭벽의 부종과 함께 여러 개의 담석이 관찰되었으나 증상이 없어 간염에 의한 이차적인 변화로 생각하였다. 항바이러스제 중단으로 인한 만성 B형 간염 재활성화에 의한 간부전으로 진단하고, 중단된 항바이러스제(entecavir 0.5 mg)를 다시 투여 하였다. 환자는 점차 안정되어 AST 60 IU/L, ALT 105 IU/L, 총 빌리루빈 7.9 mg/dL, 직접 빌리루빈 5.3 mg/dL으로 호전 되었다. 입원 14일째 갑자기 39℃의 고열과 함께 우상복부 통증이 발생하였고, 우상복부의 압통과 반발통을 보이면서 머피의 증상(murphy’s sign)이 양성이었다. 복부전산화단층 촬영(Fig. 2)에서 담낭벽의 비후와 함께 여러 개의 담석이 보이고, 담낭에 조영 증강이 있으면서 경한 팽창과 지방 침윤이 관찰되었으며, 담관의 확장은 보이지 않았다. B형 간염의 재악화에 의한 환자 상태의 악화나 다른 이유에 의한 감염을 감별하기 위해 Cefotaxime과 metronidazole로 항생제 투여를 시작하면서 경피경간 담낭배액술 없이 경과관찰 하였으며, 이후에도 우상복부 복통과 고열이 지속되고 다른 감염의 징후는 없었다. 혈액배양 검사 두번 중 3군데 검체에서 S. maltophilia가 동정되어 S. maltophilia 균혈증에 의한 급성 담낭염의 가능성이 높다고 판단하여 19병일째 복강경하 담낭절제술을 시행하였다. 같이 시행한 항생제 감수성 검사에서 ticarcillin/clavulanate, trimethoprim/sulfamethoxazole(TMP/SMX), ceftazidime, ciprofloxacin, levofloxacin에 감수성을 보이고, cefotaxime, piperacillin, cefepime, gentamicin, amikacin, imipenem, tobramycin에 저항성을 보여 감수성을 보인 ceftazidime과 levofloxacin으로 항생제를 교체하였다. 수술 중에 시행한 담즙배양검사에서 자라는 균은 없었다. 수술 후 증상은 호전되었으며, 일반화학검사에서 AST 21 IU/L, ALT 19 IU/L, 총 빌리루빈 2.5 mg/dL, 직접 빌리루빈2.1 mg/dL, 프로트롬빈시간 12.8초(INR 1.12)로 호전되어 퇴원하였다. 이후 외래에서 경과 관찰 중이다.

Fig. 1.

Abdominal ultrasonography shows multiple calcified gallstones and diffusely edematous gallbladder wall thickening without distension.

Fig. 2.

Abdominal CT scan shows fat infiltration with rim-enhancing lesion, edematous wall thickening and slightly distension of gallbladder with multiple calcified gallstones. Dilatation of the biliary duct is not evident(A: pre-enhance phase, B: portal phase).

고 찰

담즙은 정상적으로 무균 상태이나 담낭염이나 담도염을 보인 환자에서 호기성 균으로 Escherichia coli , Enterococcus, Klebsiella , Proteus 등이 많이 동정되며, 혐기성 균으로 Bacterides , Clostridium 등이 많이 분리되는 것으로 보고되고 있다. 최근 methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA), vancomycin-resistant enterococcus (VRE), Pseudomonas spp. 등 내성균의 담즙배양이 점차 증가하고 있어, 병원감염균의 감염, 유치 도관 삽입에 의한 감염, 악성 질환 등 면역 억제 환자에서 원내감염의 위험이 증가하고 있다[7-10]. 이 증례는 항바이러스제 중단에 의한 만성 B형 간염 재활성화로 간부전을 보였던 환자에서 항바이러스제(entecavir 0.5mg)를 재투여하고 점차 호전되던 과정에 갑작스러운 고열과 우상복부 통증이 발생하여 급성 담낭염으로 진단하고 수술하였던 증례로 담석에 의한 담낭염의 가능성이 있지만 열이 발생할 때까지 입원 기간 중 복통은 없었고, 복통과 고열이 있어 시행한 혈액배양검사에서 S. maltophilia 가 동정되어 장기간의 입원과 간부전에 의한 S. maltophilia 균혈증에 의해 담낭염이 발생한 것으로 생각한다.

S. maltophilia 는 그람 음성의 호기성 간균으로 사람이나 동물의 검체, 물, 우유 등의 환경에 분포하는 약한 병원성을 가진 균으로 건강인에서 이 균에 의한 감염은 드문 것으로 알려져 있다. 하지만, 플라스틱, 유리 등에 잘 부착하여 군집을 형성하는 특징을 가지고 있어 면역결핍환자, 수술을 받은 환자, 전신적으로 쇠약하거나 장기간 항생제를 사용한 환자, 혈관 내 도관 삽입 등 방어기전이 저하된 환자에서 병원 내 기회 감염의 원인으로 보고가 증가하고 있다[1-6]. 역행성 췌담도 내시경 후 발생한 S. maltophilia 균혈증에 대한 보고들이 있으며[11,12], 국내에서도 기관지 내시경을 시행한 환자에서 가유행 발생(pseudo-out-break)이 보고된 바가 있다[13]. 객담, 소변, 창상 등 각종 검체에서 S. maltophilia를 검출하고 임상 양상을 살펴본 국내 연구에서 간담도계 악성 종양 환자 6명의 담즙에서 S. maltophilia를 배양한 보고가 있었고[14], 담낭염 없이 담석증으로 복강경하 담낭절제술을 시행한 환자의 담즙에서 S. maltophilia가 배양된 연구가 있었지만[15], 현재까지 본 증례와 같이 S. maltophilia 균혈증에 의해 유발된 급성 담낭염은 국내에서 보고된 바가 없다.

S. maltophilia는 분리시에 균의 배양과 실제 감염을 판단하기 어려운 경우들이 있어 임상적인 판단이 중요하지만, 혈액이나 뇌척수액과 같은 무균 검체에서 균이 배양되는 경우에는 실제 감염의 증거로 보아야 한다[5,6]. 급성담낭염환자에서 담즙배양의 양성률은 22-63%로 다양하며, 결석의 유무, 항생제 투여 여부, 환자의 연령, 배양시기 등이 변수로 작용한다[16,17]. 이 환자에서 담낭에 담석이 있고 수술 중에 시행한 담즙배양검사에서 음성으로 나와 담석에 의한 급성 담낭염의 가능성이 있지만, 이전에 복통의 병력이 없이 호전을 보이던 간부전 환자에서 갑작스러운 복통과 고열이 발생하면서 18병일과 20병일에 시행한 혈액 검사에서 모두 S. maltophilia가 배양되어 혈액배양만으로도 의미있는 감염의 증거라 판단되며, 수술 이전에 항생제를 사용하여 수술 중 시행한 담즙배양 검사에서는 균이 배양되지 않았다고 생각한다.

S. maltophilia는 병원에 있는 모든 액체나 기구, 침대 등에서 배양될 수 있으며, 환자에서 정상 균무리의 일부로 존재하기도 하고, 병원 종사자의 호흡기, 인두, 손에서도 검출될 수 있어서 환자가 발생하면 오염원에 대한 조사를 즉각 시행하여 감염자에 의한 균의 전파를 차단하기 위한 감염 차단 시스템의 수립이 필요하다[5,18]. 그리고 S. maltophilia는 약물 분해 효소(drug hydrolyzing enzyme)를 가지고 있어 여러 항생제에 내재 내성을 보여 치료 약제 선택의 폭이 좁다. betalactam 항균제에 높은 내성을 보이고, 아미노배당체(aminoglycoside)에도 고도의 다약제 내성을 가져 임상에서 흔히 사용되는 항균제인 cephalosporin계, monobactam, antipseudomonalpenicillins, imipenem, quinolone계 등에서 저항성이 있는 것으로 알려져 있으며, 과거 1차 선택약으로 사용되던 trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX)에 대한 내성도 증가되어 감수성이 있는 항균제의 선택이 치료에서 중요하다[18-21].

이 증례는 항바이러스제 중단에 의한 만성 B형 간염 재활성화로 간부전을 보였던 환자에서 S. maltophilia 균혈증에 의한 급성 담낭염이 발생한 증례로 장기간의 입원과 면역이 저하된 환자에서 S. maltophilia에 감염의 위험성을 보여주는 증례라 할 수 있다.

저자들은 만성 B형 간염에 의한 간경변 환자에서 급성 간부전으로 치료하던 과정에서 발생한 S. maltophilia 균혈증에 의한 급성 담낭염 1예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고한다.

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