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서 론

담관 협착의 원인을 양성인지 악성인지 구별하기가 어려운 경우가 종종 있어 많은 임상의사들을 곤혹스럽게 한다. 감별 진단을 위하여 사용하는 비 침습적인 검사방법으로 다중 검출기 전산화 단층촬영(multidetector computed tomography, MDCT), 자기 공명 담췌관 조영술(magnetic resonance cholangio pancreatography, MRCP)이 사용되어 왔고, 최근에는 초음파내시경(endoscopic ultrasound, EUS)이 널리 사용되고 있다. 침습적 검사방법으로 경피적 또는 경구적 담도 내시경 검사 또는 내시경적 역행성 담췌관 조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 통해 솔세포진 검사(brush cytology)와 겸자를 이용한 조직검사(forcep biopsy)가 사용되어 왔다.

여러 가지 영상검사와 내시경적 역행성 담췌관 조영술에 의한 반복적인 세포검사와 조직검사를 시행함에도 불구하고 양성 담관 협착과 악성 담관 협착을 수술 전 정확히 감별하지 못하는 경우가 많다. 한 연구에 따르면 췌장암으로 수술한 환자의 4-5%가 양성 질환으로 보고되었다[1]. 원위부 담관 협착의 진단과 치료를 위한 췌십이지장 절제술(pancreatico-duodenectomy)에 따르는 유병률과 사망률을 고려한다면 악성 담관 협착이 확실하지 않은 상황에서 수술을 결정하는 것은 쉽지 않은 문제이다.

저자들은 원위부 담도 폐쇄 소견이 있어 수 차례 세포검사와 조직검사를 시행하였으나, 악성세포는 나오지 않았고, 간흡충 충란이 다량 발견되어 간흡충증에 의한 양성 협착과 악성 협착의 감별이 어려운 상황에서 짧은 재검사를 통하여 췌장의 만성췌장염 변화를 통하여 악성 담관 협착을 의심하고 수술을 시행하여 췌장 두부암을 진단한 1예를 경험하였다. 우연적인 요소인 간흡충과 드문 요소인 담관벽 침범없이 담도벽을 감싼 췌장두부암이 진단의 맹점(blind spot)을 만들고 이로 인해 진단의 지연을 가져온 본 증례를 문헌고찰과 함께 보고한다.

증 례

50세 남자가 건강검진으로 시행한 복부 전산화 단층촬영 에서 췌관의 2.9 mm로 확장된 소견이 발견되어 전원되었다(Fig. 1). 35년전 충수염으로 충수절제술을 시행하였고 당뇨, 고혈압 등 과거력은 없었다. 15갑년(pack year)의 흡연력과 주 6회 소주 1-2병씩 마시는 다량의 음주력이 있었다. 환자의 직업은 농부이며 최근 3개월간 민물 생선회는 먹지 않았지만 과거에는 먹었다고 하였다. 본원에서 시행한 자기 공명 담췌관 조영술과 초음파내시경에서 주췌관에 3 mm가량의 경도 확장이 관찰되었고, 총담관 및 췌장에 다른 이상소견은 찾을 수 없었다. 혈액검사에도 담즙정체, 췌장염 등을 시사하는 소견이 없어 3달 뒤 추적 검사를 하기로 하였다. 환자는 1개월 뒤 갑자기 발생한 황달을 주 증상으로 내원하였다. 활력징후는 혈압이 110/70 mmHg, 맥박 분당 80회, 호흡 분당 16회, 체온 36.7℃였다. 급성 병색을 띠고 있지 않았으며 의식상태는 명료하였다. 신체검사에서 결막은 창백하지 않았고 공막에 황달 및 전신 피부에 황달 소견이 관찰되었다. 흉부 및 복부 신체검사에서 국소적 압통 및 반발통은 없었으며 만져지는 종괴는 없었다. 일반 혈액검사는 백혈구 7,640/mm³ (호중구 61.4%, 림프구 22.3%, 단핵구 6.5%, 호산구 9.0%), 혈색소 13.8 g/dL, 혈소판 200,000/mm³이었고, 생화학검사에서 혈청 총 단백 6.7 g/dL, 알부민 4.3 g/dL, AST 180 IU/L, ALT 412 IU/L, 총 빌리루빈 17.1 mg/dL, 직접 빌리루빈 13.43 mg/dL, ALP/GGT 2,413/3,020 IU/L, BUN/creatinine 20.7/0.58 mg/dL, Amylase 29 U/ml, Lipase 88 U/mL, hsCRP 3.63 mg/L로 측정되었다. 종양 표지자 검사에서 CA19-9는 23.97 U/mL로 정상 범위였다. 복부 전산화 단층촬영에서 이전에 관찰되지 않았던 간내 및 간외 담관 확장이 발견되었으나, 췌관과 췌장에는 없었다(Fig. 2A and 2B). 내시경적 역행성 담췌관 조영술에서 원위부 총담관(유두부에서 2.8 cm 상방)에 협착이 관찰되었으며 이 부위는 대칭적이며 부드럽게 좁아지는 모습을 보였다. 이 부위에서 시행한 솔세포진 검사 및 조직검사에서 종양세포는 관찰되지 않았고, 염증세포와 함께 다량의 간흡충 충란이 발견되었다(Fig. 3). 악성 담도 협착의 가능성이 높기 때문에 다시 시행하여 솔세포진 검사와 조직검사를 시행하였으나 결과는 이전과 같았으며(Fig. 2C), 양전자 방출 단층촬영술(positron emission tomography – computer tomography, PET-CT)에서도 FDG 섭취는 관찰되지 않았다. 담관 협착 간흡충 감염에 대하여 praziquantel 1,200 mg을 1일 3회 1일간 투약하고, 악성 담관 협착의 가능성이 높으므로 수술을 권유하였지만 환자와 보호자 모두 망설였고, 외과와 협진을 한 후에 1개월 뒤 영상검사 및 내시경적 역행성 담췌관 조영술을 다시 시행하기로 하였다.

Fig. 1.

Initial Abdominal Pelvic CT images. CT scan showed unclear demarcation that ill defined an enhancing lesion on the delayed phase in pancreas head. CT scan showed 2.9 mm pancreatic duct dilatation (A). CT scan did not show CBD dilatation (B).

Fig. 2.

Abdominal Pelvic CT images and cholangiography 1 month later. CT scan showed pancreatic duct dilatation more than the initial CT image (A). CT scan showed CBD dilatation without bile duct mass (B). Cholangiography showed an symmetric and smooth tapering surface of distal common bile duct (C).

Fig. 3.

Cytological findings. Multiple eggs of Clonorchis sinensis are observed. The parasite eggs take the shape of an ovoid watch-glass with a prominent shoulder. Outer shell has a cracked mud appearance.

1개월 뒤 시행한 복부 전산화 단층촬영 및 초음파내시경에서 이전보다 췌관의 확장이 더 진행하였고, 췌장의 위축이 관찰되는 만성췌장염이 진행된 소견을 보였지만, 종괴는 관찰되지 않았다(Fig. 4A). 환자는 다시 입원하여 내시경적 역행성 담췌관 조영술로 협착부위에 솔세포진 검사와 조직검사를 2회에 걸쳐 시행하였지만, 종양세포는 관찰되지 않았다(Fig. 4B). 수 차례 조직검사에서 종양세포는 관찰되지 않지만, 빠르게 진행하는 췌관의 확장과 췌장 실질의 위축의 만성췌장염 변화는 췌장암을 시사하는 소견임을 환자에게 설명하고 수술을 강력하게 권유하였다. 퇴원 후 환자는 1달여간 고민을 한 후 입원하여 유문부 보존 췌십이지장 절제술을 받았고, 수술 후 병리 조직검사 결과에서 췌장 두부에 장경 3.5 cm의 중등도 분화를 보이는 췌장 선암(ductal adenocarcinoma)으로 진단하였다. 이 췌장 선암은 총담관을 감싸며 세로(longitudinal)로 3 cm가량의 길이였지만, 총담관 내로 침범한 부분은 없었다(Fig. 5). 주위 림프절 5개 중 1개에서 전이되었고 신경주위 침습이 있어서 병기는 T2N1M0, Stage IIB이었다. 환자는 수술 후 합병증 없이 퇴원하였고 보조적 항암치료 후 2년째 외래에서 추적 관찰 중이다.

Fig. 4.

Abdominal Pelvic CT images and cholangiography 2 months later. CT scan showed 5.6 mm pancreatic duct dilatation and parenchymal of pancreas is atrophy (A). Cholangiography still showed symmetric and smooth tapering surface of distal common bile duct (B).

Fig. 5.

(A) A Microscopic findings (H&E). Neoplastic cell had destroyed acinar gland in pancreas (5A . H&E stain ×40). (B and C) CBD epithelium was tall columnar. This is the evidence which the cancer cell didn’t invade the inner surface of distal common bile duct (B - H&E stain, ×40, C - H&E stain, ×400).

고 찰

담관 협착은 원인이 양성인지 악성인지 감별하기는 매우 어렵다. 담낭처럼 수술 시 제거가 비교적 간단한 부위와 달리 원위부 총담관은 제거하려면 췌십이지장 절제술을 하게 되어 수술에 따른 사망률과 이환율이 높고, 수술 이후에도 환자의 삶의 질을 고려하면 양성 담관 협착을 수술하는 것은 환자와 의사 모두 피하고 싶은 상황이다. 하지만 원위부 총담관의 협착을 유발하는 총담관암이나 췌장암은 병의 진행이 매우 빠르기 때문에 지체하다가 수술 시기를 놓치게 되는 경우가 있어 치료 시기를 놓치지 않는 것이 매우 중요한 문제이다.

담도 협착의 원인을 진단하고자 가장 많이 이용되는 1차적인 검사는 다중 검출기 전산화 단층촬영이다. 다중 검출기 전산화 단층촬영은 종양의 크기, 침범 정도에 따라 정확도가 다양하며, 췌장암의 경우 췌장기에서 저 혈관성인 종양과 정상 실질 사이의 감쇠차이가 최대화되어 종양이 가장 현저히 저 감쇠로 보여 검출이 용이하다고 알려져 있다[2].고식적 전산화 단층촬영(conventional CT)에서 검출의 전반적인 정확도는 80-91%였으나 8채널 이상 다중 검출기 전산화 단층촬영을 이용한 연구에서는 96%로 보고되었다. 하지만 종양 크기가 2 cm 이하인 경우 민감도가 약 75%, 1 cm 이하일 때는 약 15%에서만 종괴가 보이는 한계가 있다[3].

최근에 췌장암에서 초음파내시경의 진단적 가치에 대한 연구가 활발히 진행되어 왔다. 초음파내시경은 췌장암이 의심되는 환자에게서 2.0 cm 이하의 췌장 종양을 발견하는 민감도가 98%이며, 음성 예측도도 높아 초음파내시경에서 췌장에 종양이 없으면 췌장암일 가능성을 배제할 수 있다는 연구도 있다[4,5]. 췌장 질환뿐만 아니라 원위부 담관 내의 병변을 찾아내는데 있어서 내시경적 역행성 담췌관 조영술보다 비침습적이며 정확성에 있어 자기 공명 담췌관 조영술에 비해 우수한 것으로 보고되고 있다[6]. 특히 5 mm 미만의 담관 담석이나 담관 협착을 진단하는데 유용하고 악성일 경우 수술 전 병기 평가에도 유용하다. 또 다른 장점으로 초음파내시경 유도하 세침 흡인술(endoscopic ultrasound – fine needle aspiration, EUS-FNA)을 통해 비교적 안전하게 세포검사를 할 수 있다. 하지만 검사자에 따라 차이가 심하여 향후 적응증과 검사 방법에 대한 논의가 필요하다.

본 증례의 경우 수술 후 검체에서 직경 3.5 cm였으므로, 다중 검출기 전산화 단층촬영에서 관찰될 확률이 높으므로 영상자료를 재검토하였다. 내원 시 다중 검출기 전산화 단층촬영에서 췌장암 때 흔히 보이는 주위 정상 췌장보다 조영이 감소되는 병변은 없었고, 오히려 조영 증가되는 1 cm 이하의 경계가 불분명한 병변이 있었으나 이것마저 1개월 뒤 다중 검출기 전산화 단층촬영에서는 보이지 않았다. 이는 일반적으로 췌장암 때 보이는 소견과 다른 것이라 할 수 있다. 다중 검출기 전산화 단층촬영, 자기 공명 담췌관 조영술 등의 영상검사는 종양에 의한 형태 변화가 동반되어야 영상에 나타나므로 종양과 주변 조직간의 대조도가 낮은 경우 진단이 어렵게 될 수 있다. 수술 후 병리검사를 통하여 유추해 볼 수 있는 이유는 담관의 외벽을 감싸는 모양 때문에 총담관 및 담관벽의 음영과 조영에 의하여 췌장암의 음영이 가려진 것이 아닐까 추정해 볼 수 있을 것이다. 하지만 다중 검출기 전산화 단층촬영을 통하여 췌관의 확장과 췌관 실질의 위축은 췌장암을 강력하게 시사하는 소견임을 수술 결과를 통하여 확인 할 수 있었다. 양전자 방출 단층촬영술은 병변을 기능, 해부학적으로 평가하여 수술 절제 범위를 더 정확하게 평가하는 데 도움을 준다. 특히 원격 전이를 진단하여 불필요한 수술을 피하도록 하는데 이점이 있다. 췌장암 진단에 있어서 양전자 방출 단층촬영술의 민감도는 89-94%, 특이도는 62-69%로 보고되고 있다[7]. 하지만 종괴를 형성하는 만성 췌장염이나 급성 감염으로 CRP가 높은 경우 위양성이 나올 수 있고 검사 전 혈당이 높은 경우(>130 mg/dL)와 2 cm 이하의 작은 암의 경우 위음성이 나올 수 있다. 또한 양전자 방출 단층촬영술의 양성 예측도가 95%로 높은 것에 비해 음성 예측도는 57%로 매우 낮아서, 본 증례 환자처럼 종양 크기가 3.5 cm임에도 불구하고 양전자 방출 단층촬영술에서 음성으로 판독되어 양전자 방출 단층촬영술 소견만을 가지고 췌장암을 배제하기 어렵다[7].

담도 협착이 있을 때 양성인지 악성인지 감별을 위한 침습적 검사 방법으로는 담도 내시경과 내시경적 역행성 담췌관 조영술 통한 솔세포진 검사와 조직검사가 있다. 솔세포진 검사와 조직검사의 진단율이 각각 35-70%, 43-88%로 연구마다 다양하게 보고하고 있으며, 반복적인 솔세포진 검사와 겸자를 이용한 조직검사 모두를 병행하면 진단 민감도를 70.4%까지 올릴 수 있다고 보고하였다[8].

본 증례에서는 내시경적 역행성 담췌관 조영술을 통한 수 차례 반복한 솔세포진 검사와 조직검사에서 종양세포는 나오지 않았고, 간흡충의 충란이 나왔다. 간흡충의 성충은 20-30년 동안의 긴 생존 기간을 가지며 이 기간 동안 지속적인 기계적 자극과 분비물을 통한 화학적 자극을 야기시켜 염증과 암을 유발시키는 것으로 알려져 1994년 WHO 산하 IARC (International Agency of Research on Cancer)에서 가능성이 있는 발암물질(probable cause)로 규정하였다[9,10]. 그렇기 때문에 단순 양성 협착으로 판단하지 않고 기간을 짧게 하여 추적 관찰하였다. 본 증례에서 발견된 간흡충은 췌장암의 발병원인 또는 담관 협착의 원인은 아니었을 것이다. 하지만 양성 담관 협착의 가능성을 생각하게 하는 맹점으로 작용할 수 있다. “번쩍인다고 해서 모두 금은 아니다.”라는 영어 속담이 있듯이 담도 협착의 원인을 찾던 중에 간흡충이 발견되었다고 해서 기생충 감염에 의한 양성 협착으로 단정하지 않고 악성 가능성을 여전히 주의해야 한다는 교훈을 주는 증례이다.

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