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서 론

내시경 기술의 발전과 함께 경구 담도내시경(peroral cholangioscopy, POC)이 도입되면서 내시경을 직접 담도에 삽입하여 관찰하거나 담도 질환의 치료 목적으로 사용할 수 있게 되었다. 고전적으로 사용되었던 모자 담도내시경(mother-baby duodenoscope)은 수기가 비교적 복잡하고 숙련된 두 명의 내시경의사가 필요하다는 단점이 있어 최근 한 명의 내시경의사가 검사를 할 수 있는 POC가 개발되었는데, 그 중 하나가 극세경상부위장관내시경(ultra-slim upper endoscope)을 이용한 내시경 방법이다. 이 방법은 극세경상부위장관내시경을 확장된 유두부 입구를 통하여 총담관으로 삽입한 후 담관을 직접 관찰하는 방법으로 direct POC라고 한다. 이는 확진이 어려운 담도 내의 병변을 직접 관찰하고 조직 검사를 시행함으로써 담도 병변의 진단에 유용할 뿐 아니라 전기수압쇄석장치 등을 이용하여 담석의 치료 목적으로도 이용되고 있다. 그러나 아직 임상적인 경험이 오래되지 않아 시술의 유용성과 합병증에 대한 보고들이 많지 않은 실정이다. POC로 인해 발생할 수 있는 합병증은 출혈이나 공기 색전증, 췌장염 등이 보고되고 있지만 천공은 매우 드문 합병증으로 그 동안 국내에서는 보고된 바가 없다[1,2]. 본 저자들은 난치성담관결석의 치료를 위해 POC를 이용한 전기수압쇄석술(electrohydraulic lithotripsy, EHL)을 시행한 후 발생한 천공 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고한다.

증 례

89세 여자가 약 10일 전부터 우상복부통증이 발생하여 방문한 인근 병원에서 총담관결석으로 진단 받고 본원으로 전원 되었다. 15년 전 고혈압으로 진단 받고 지금까지 항고혈압제를 복용하고 있었다. 활력징후는 체온이 36.7℃, 맥박 분당 64회, 호흡 분당 18회, 혈압 140/80 mmHg이었다. 환자는 급성 병색을 보였으나 결막은 창백하지 않았고 공막에 황달은 없었다. 신체 검진에서 심와부 압통이 있었고 간이나 비장 종대는 없었다. 말초혈액검사에서 백혈구 4,400/mm³, 혈색소 10.8 g/dL, 혈소판 232,000/mm³이었다. 일반화학검사에서 아스파테이트아미노전달효소 131 IU/L, 알라닌아미노전달효소 210 IU/L, 알칼리인산분해효소 669 IU/L, 감마글루탐산탈수소효소 672 IU/L, 총빌리루빈 1.3 mg/dL, 아밀라아제 77 IU/L, 리파아제 45.7 IU/L였다. 단순 복부 촬영에서 특이소견은 보이지 않았고 복부 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)에서 총담관 내에 다수의 결석과 함께 간내담관 및 총담관의 확장소견이 보였다(Fig. 1A). 담낭의 현저한 확장소견이 관찰되어 경피적담낭배액술(percutaneous transhepatic gallbladder biliary drainage, PTGBD)을 시행하였다. 이후 시행한 내시경역행성담췌관조영술(endoscopic retrogradecholangiopancreatography, ERCP)에서 총담관이 약 18 mm로 확장되어 있었고 담도 내에 15 mm 이상의 거대결석을 포함한 다양한 크기의 결석들이 여러 개 관찰되었다(Fig. 1B). 유두괄약근 절개술 및 내시경유두큰풍선확장술(endoscopic papillary large balloon dilation, EPLBD)을 시행한 후 바스켓으로 담석들을 포획하여 제거하는 과정에서 큰 담석이 원위부 총담관에 감돈되어 응급 쇄석술을 시도하였으나 쇄석술 도중 철사가 구강 밖에서 끊어져 결석 제거에 실패하였다. 감돈된 결석을 치료하기 위해 POC를 시행하였다. 극세경상부위장관내시경을 유두부 입구로 진입하자 거대결석과 함께 감돈된 바스켓이 관찰되었고 송수와 함께 내시경 하 EHL을 시행하여 결석을 분쇄하고 감돈된 바스켓을 제거하는데 성공하였다(Fig. 2). 그리고 추가적으로 다른 거대결석들도 EHL로 분쇄한 후 시술을 마쳤다. 이후 병실로 이동한 뒤 약 1시간 만에 복통을 호소하였고 단순 흉부 X-선 촬영에서 횡경막 하방에 시술 전 보이지 않았던 초승달 모양의 자유공기 음영이 관찰되었다(Fig. 3A). 복부 CT에서도 간과 횡경막 사이에 국한하여 자유공기와 많은 양의 간내 담도 기종이 관찰되었으나 십이지장과 바터팽대부 주위, 후복막강에는 비정상적인 공기음영이 보이지 않았다(Fig. 3B, C). 시술 중 발생한 천공을 확인하기 위해 ERCP를 시행한 결과 내시경 소견에서 십이지장 및 유두부 주위에 천공을 의심할만한 점막의 손상은 보이지 않아 내시경 경비 담관 배액술(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD) 후 금식 및 항생제 치료 등의 보존적 치료를 하였다. 이 후 환자의 증상은 호전되었고 3일 후 시행한 단순흉부촬영 및 복부 CT에서도 호전을 보여 추가적인 ERCP 시술을 통해 잔여 결석을 모두 제거한 후 퇴원하여 현재 외래 추적검사 중이다.

Fig. 1.

(A) Abdominal computed tomography shows multiple common bile duct stones (white arrow), common bile duct and intrahepatic bile duct dilation, and marked gall bladder distension. (B) Endoscopic retrograde cholangiogram shows dilation of the common bile duct with large filling defect (black arrow).

Fig. 2.

(A) Direct peroral cholangioscopy shows a impacted stone inside the common bile duct. (B) After electrohydraulic lithotripsy, impacted stone is fragmented and removed with a basket. (C) Fluoroscopy shows the ultraslim upper endoscope in the distal common bile duct with the impacted emergent lithotriptor.

Fig. 3.

(A) Chest X-ray finding after endoscopic retrograde cholangiography and direct peroral cholangioscopy. Free air is noted in the subdiaphragmic area. (B) Abdominal computed tomography taken on the day after endoscopy shows pneumobilia and perihepatic free air (white arrow). (C) No free air is seen in retroperitoneum around duodenum and common bile duct.

고 찰

1970년대 담관을 내시경으로 직접 관찰할 수 있는 경피경간담도내시경(percutaneous transhepatic cholangioscopy, PTCS) 및 POC가 처음 소개된 이후 현재까지 담관의 내시경적 진단과 치료 목적으로 이용되고 있다[3,4]. 초창기 경구 담도 내시경 검사를 위해 사용되었던 일반적인 방법은 모자담도 내시경 방식(mother-baby endoscopy system)이었는데 모내시경(mother scope)의 겸자구를 통해 직경이 가는 자내시경(baby scope)을 유두부 입구를 통해 담관 안으로 삽입하는 방식이다. 그러나 시술을 위해 숙련된 두 명의 시술자가 필요하고 내시경 조작이 어려우며 자내시경의 내구성이 약해 손상되기가 쉽고, 시야가 좋지 않아 해상도가 낮을 뿐 아니라 일반 내시경에 사용되는 부속기구를 사용할 수 없다는 단점들이 있다[5]. 이러한 모자내시경의 단점을 보완하기 위해 한 명의 시술자가 검사를 시행할 수 있는 SpyGlass^® 시스템과 극세경상부위장관내시경을 이용한 담도내시경 검사법이 개발되었다. 극세경상부위장관내시경을 통한 담도 내시경은 기존 경비 내시경에 사용되었던 5-6 mm 직경의 가는 내시경을 이용하여 담도를 검사하는 방법으로 우수한 해상도를 제공하고, 2.0 mm 직경의 겸자구를 가지고 있어서 조직검사 뿐 아니라 다른 보조기구를 함께 사용할 수 있다는 장점이 있다[6]. 그러나 극세경상부위장관내시경을 담관으로 삽입하는 과정이나 담도 안에서 내시경을 조절할 수 있도록 지지하는데 기술적인 어려움을가지고 있어 이러한 단점을 극복하고자 여러 가지 내시경 보조 기구들이 개발되고 있다[5,7-9]. 극세경상부위장관내시경을 이용한 담도내시경 시스템은 도입된 지가 오래되지 않아 지금까지 검사의 안정성이나 유용성 그리고 합병증에 대한 정보가 많지 않다. Meves 등[2]은 최근 100건의 POC에서 87%의 의미 있는 관찰 성공률을 보였으며 81%에서 진단과 치료목표 도달률을 보였다고 보고하였다. 그리고 담도내시경 관련 합병증은 12%의 환자에서 보였는데 7건의 경한 담관염, 1건의 비출혈, 2건의 복통이 있었으며 중한 합병증으로 패혈증과 프로포폴로 인한 진정 과정의 합병증이 있었다.

다른 연구들에서도 POC와 관련하여 담관염과 출혈, 췌장염이 발생할 수 있다고 보고하였으나 치명적인 합병증은 거의 보고되지 않았다. 하지만 담도내시경 후 발생한 공기 색전증이 두 증례에서 보고 되었는데[10,11] 이것은 담도 내압의 상승으로 인한 것으로 생각되어 가능한 송기량과 송기압을 최소로 하고 공기보다는 이산화탄소 혹은 생리식염수를 이용하여 시야를 확보하며, 유두부절개술 및 풍선확장술을 통해 유두부 입구를 충분히 넓게 확보할 것이 제안되었다. 그리고 관강내 풍선도관을 사용하는 것 또한 담관 내 물리적 손상을 가할 수 있는데, Parsi 등[12]은 관강 내 풍선도관을 사용 후 풍선을 고정시켰던 주변부에 간내담즙종이 발생했음을 보고하였다. 동물연구에서도 담관 천공은 내시경을 지지하기 위한 풍선도자의 과도한 확장과 유의한 관련 있음이 확인되었다[13].

본 증례의 천공 원인에 대해서는 내시경 삽입과 유두부절개술, 풍선확장술 그리고 기계적 쇄석술 도중 장이나 담관에 가해진 물리적 손상으로 인한 천공 가능성을 생각해 볼 수 있으나 천공 발생 후 자유공기가 후복막강이 아닌 간 주변부에서만 관찰되었다는 점과 시술 도중 조영제의 유출 등의 소견이 없었고 내시경 검사에서도 상부위장관과 유두부 주위에 천공을 의심할 만한 손상이 발견되지 않았기 때문에 가능성은 낮을 것으로 생각된다. 두 번째로 EHL과 관련된 천공을 생각해 볼 수 있다. 문헌보고에서 정확한 통계자료는 없으나 1% 미만의 극히 소수에서만 발생하는 것으로 보고되며[14] 쇄석 탐침이 담석이나 주위조직에 고출력으로 장기간 손상을 입힐 때 생길 수 있다고 보고하고 있다[15]. 본 증례의 경우 쇄석 탐침의 첨단을 결석의 표면에 접근시키는 것이 비교적 용이하였고 통전 시간도 비교적 짧았으며 감돈된 결석이 하부담도에 있어 천공이 발생하더라도 하부담도의 손상으로 인해 후복막강에 공기 누출이 발생하여야 했기 때문에 이 역시 가능성은 낮을 것으로 생각된다. 본 증례의 경우 자유공기가 간 표면과 횡경막 사이에만 국한되어 관찰되었기 때문에 담도 안에 있던 공기가 말초 간내담관을 통해 간 표면을 뚫고 누출되었을 것으로 생각되고 있다. 본 저자들은 천공의 원인에 대하여 담도 내에 발생한 과도한 수압이 간내담도에 갇혀 있던 공기 압력을 높여 간 표면을 통한 공기 누출을 조장시켰을 것으로 생각하는데, 이는 유두부 확장이 충분하지 않아 담도 내의 물이 배출되지 않는 상태에서 많은 양의 물을 강한 압력으로 주입했기 때문으로 판단된다. 극세경상부위장관내시경의 경우 겸자구가 비교적 크기 때문에 쇄석 탐침도자를 삽입한 상태에서 물의 주입이 가능한데, 본 저자들의 경우 50 cc 주사기를 이용하여 물을 주입하면서 EHL을 시행하였다. 이로 인하여 주입되는 물의 적절한 양과 속도가 조절되지 않아 과도한 압력이 담도에 전달되어 천공 위험성을 높였다고 생각된다.

결론적으로 POC는 비교적 안전한 검사이지만 검사의 유용성을 높이기 위해 담도 내에 물이나 이산화탄소 등을 주입하여 좋은 시야를 확보해야 하는데 이 과정에서 담도의 압력이 높아지면 공기색전증 뿐 아니라 본 증례와 같이 천공 같은 합병증도 발생 가능하기 때문에 이를 예방하기 위해 충분한 유두부 확장을 통하여 배출구를 확보함과 동시에 담도 내 압력이 높아지지 않도록 물이나 공기의 주입을 적절히 조절하는 것이 중요하다고 생각된다.

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