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Korean J Pancreas Biliary Tract. 2023;28(1):1-6

Publication date (electronic) : 2023 January 31

doi : https://doi.org/10.15279/kpba.2023.28.1.1

Jonghyun Lee, Sung Yong Han

Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Biomedical Research Institute, Pusan National University Hospital, Pusan National University School of Medicine, Busan, Korea

이종현, 한성용

부산대학교 의과대학 의생명연구원 내과학교실 소화기내과

Corresponding author : Sung Yong Han Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Biomedical Research Institute, Pusan National University Hospital, Pusan National University School of Medicine, 179 Gudeok-ro, Seo-gu, Busan 49241, Korea Tel. +82-51-240-7869 Fax. +82-51-240-7225 E-mail; mirsaint@hanmail.net

Received 2022 October 31; Revised 2023 January 23; Accepted 2023 January 25.

Abstract

Trans Abstract

서 론

초음파 내시경(endoscopic ultrasound, EUS)의 발달로 인해 췌장 담도 질환의 진단에 획기적인 변화가 생기게 되었다. 기존의 computed tomography (CT)와 magnetic resonance (MR)의 검사를 여전히 많이 사용하지만, 명확한 진단이 어려운 경우가 많이 있다. 내시경 역행성 담췌관조영술(endoscopic retrograde cholagniopancreatography) 또한 진단에 유용하며, 치료까지 같이 시행할 수 있으나, 합병증이 10%정도에서 발생할 수 있다[1]. 이러한 간극을 좁히기 위해 초음파내시경을 통해 진단에 도움을 받는 경우가 많아지고 있다. 이러한 초음파 내시경에는 방사형(radial)과 선형(linear) 초음파 내시경이 있으며, 이는 각각의 내시경의 특징에 따라서 묘출법이 다르며, 보이는 영상도 다르다.

위와 십이지장 구부(push & pull method)와 2부에서의 촬영을 하게 되는데 내시경 의사마다 선호하는 순서는 다를 수 있으나, 어느 순서로 하더라도 중요한 구조물을 빠지지 않고 관찰하는 것이 중요하다. 본고에서는 위 → 십이지장 구부 → 십이지장 2부 순서로 기술할 예정이다. 각 위치에서의 주요구조물(landmark)을 익히고 이와 구조물과의 위치관계를 익히는 것이 정확한 초음파 내시경 검사를 위해서는 필요하다. 아직까지 정립된 초음파 내시경 촬영법은 없으나, 미국 소화기내시경학회(American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE) [2]와 유럽 소화기내시경학회(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) [3] 등에서 질관리를 위한 권장사항들이 있으며, 일본 소화기내시경학회(Japan Gastroenterological Endoscopy Society, JGES)에서는 정상 췌장 담도에서의 교육용 자료[4,5]들이 있어 본고에서는 이를 포함하여 췌장 담도에서의 묘출법 및 정상 구조에 대해 알아보고자 한다.

본 론

1. 방사형 초음파 내시경(Radial EUS)

내시경 종촉의 수직방향으로 360도를 확인할 수 있어 CT와 비슷한 영상화면을 확보할 수 있어 초심자가 접근하기 상대적으로 쉬울 수 있으나, 추가적인 조직검사 등의 시술이 불가능한 단점이 있다.

1) 위에서의 촬영

위의 체부까지 내시경을 진입한 이후 내시경을 천천히 당기면서 관찰을 하게되면 , 가장 중요한 구조물인 하행대동맥을 확인할 수 있다. 이를 화면의 6시 방향에 위치시킨 이후 내시경을 조금 민다면 복강동맥(celiac trunk)을 확인할 수 있으며, 암환자의 경우 복강동맥 주변 림프절도 같이 확인할 것을 권고하고 있다. 여기서 내시경을 조금 더 밀게 되면 상장간막동맥(superior mesenteric artery, SMA)을 확인할 수 있고, 좌우를 가로지르는 비장정맥(splenic vein, SV)을 확인할 수 있다. 이 비장정맥과 내시경 선단부의 중앙에 췌장이 위치하게 되며, 비장정맥은 왼쪽으로 간문맥과 합류하게 되는데 이 모양이 골프채를 닮았다고 하여 club head sign이라고 부른다(Fig. 1). 내시경을 앞뒤로 밀고 당기게 되면 췌장의 위아래 실질을 관찰할 수 있게 된다(Fig. 2). 또한, 내시경을 시계방향으로 돌리게 되면(clockwise rotation) 췌장의 미부를 관찰할 수 있게 되며, 이때 비장정맥을 따라서 췌장과 췌관을 관찰하면서 비장까지 확인할 수 있다(Fig. 3). 비장정맥을 따라가는 도중 비장정맥 아래쪽으로 왼쪽 콩팥도 같이 확인할 수 있게 된다. 또한, 췌장의 꼬리부분까지 확인하기 위해서는 약간 up-angle을 해야 한다. 다시 내시경을 반시계방향으로 돌리게 되면(count-clockwise rotation) 췌장의 경부 및 두부의 일부까지 관찰할 수 있게 된다.

Fig. 1.

Club head sign. PV, portal vein; SV, splenic vein; SMA, superior mesenteric artery.

Fig. 2.

Pancreas body and splenic vein were shown in stomach by radial EUS. EUS, endoscopic ultrasound; SV, splenic vein; MPD (arrow), main pancreatic duct.

Fig. 3.

Pancreas tail and surrounding structure by radial EUS. EUS, endoscopic ultrasound; SV, splenic vein.

2) 십이지장 구부에서의 촬영

위강 내에서 관찰한 이후 십이지장으로 진입하게 되면 내시경의 선단부가 간문부(hepatic hilum)를 향한 상태로 구부에 위치하게 된다. 이때 초음파를 확인하게 되면 3-6시 방향에 담낭의 경부(neck)를 확인할 수 있게 된다. 담낭의 체부는 12시 방향에 위치하게 된다. 이후 선단부를 약간 밀며 담낭의 경부를 관찰하고 약간 당기며 기저부(fundus)를 관찰할 수 있으며, 내시경을 단축하면서 당김법으로 관찰하면 담낭의 경부가 9-12시쪽으로 방향이 바뀌게 된다. 담낭 내를 확인한 후 십이지장의 위샘창자굽이(superior duodenal angle) 부위에 초음파로 스캔을 하게 되면 가장 중요한 구조물(landmark)인 간문맥(portal vein)이 가장 먼저 보이게 되며 이와 내시경 사이에 담도의 주행이 관찰된다. Fig. 2를 보면 십이지장 진입 시 내시경초음파의 위치를 투시화면으로 확인할 수 있으며 이를 통해 담낭과 담도와의 위치 관계를 유추해 볼 수 있을 것이다(Fig. 4). 주췌관과 담관을 같이 스캔 할 수 있는데, 이를 stack sign이라고 부르게 된다(Fig. 5). 이는 담관의 검사를 완전히 했다는 지표가 되기에 반드시 확인하는 것이 필요하다. 또한, stack sign이 보이지 않는 경우 분할췌장(pancreas divisum)을 의심해볼 수 있으나 분할췌장 환자의 1/3에서는 stack sign이 관찰되어 특징적인 소견은 아니다. 오히려 췌관이 총담관을 가로지르는 crossed duct sign이 관찰될 경우 분할췌장을 의심해 볼 수 있다[6].

Fig. 4.

Fluoroscope image of EUS scope being inserted into the duodenum. EUS, endoscopic ultrasound.

Fig. 5.

Stack sign. PV, portal vein; MPD, main pancreatic duct; BD, bile duct.

3) 담낭의 묘출법

십이지장의 구부에서는 담낭을 관찰할 수 있으며, pull & push method에서 다른 위치로 확인할 수 있다. 먼저 push method로 진입할 경우 내시경의 선단이 간문부를 향한 상태이며, 이때 내시경을 앞뒤로 움직이며 담낭을 확인하게 되면 담낭의 경부가 화면의 오른쪽방향에 기저부가 왼쪽 방향에 위치하게 된다(Fig. 6). Pull method는 이와 반대로 묘출되게 되는데 담낭의 경부가 화면의 왼쪽 방향에 기저부가 오른쪽 방향에 위치하게 된다(Fig. 7). 각각의 방법으로 담낭을 확인하게 된다면 내시경을 천천히 앞뒤 및 좌우로 조절하면서 담낭의 벽 및 내부를 관찰하면 된다.

Fig. 6.

Gallbladder observed by push method.

Fig. 7.

Gallbladder observed by pull method.

4) 십이지장 2부에서의 촬영

Stack sign을 확인한 이후 내시경을 밀면서 담도를 따라 가면 주유두부를 확인할 수 있다. 유두부가 비대해져 있는 경우 저음영의 근육층을 잘 관찰할 수 있다. 이후 내시경을 단축을 한 이후 췌장의 구상동기(uncinated process) 부위부터 관찰할 수 있다. 단축을 한 이후 up-angle을 하게 되면 9시 방향으로 주요 구조물인 대동맥과 하대정맥(inferior vena cava)이 관찰될 수 있으며, 3시 방향에 상장간막정맥이 확인된다. 구상돌기는 ventral portion과 dorsal portion으로 나뉘는데 ventral portion이 지방조직이 더 많아 고음영으로 관찰된다[7]. 이후 내시경을 천천히 빼게 되면 주유두부를 확인할 수 있으며, 주췌관과 담관을 확인할 수 있게 된다(Fig. 8).

Fig. 8.

Bile duct and pancreatic duct image during pull method in duodenum 2nd portion by radial EUS. EUS, endoscopic ultrasound.

2. 선형 초음파 내시경(Linear EUS)

내시경 종축의 수평방향으로 180도를 확인할 수 있으며, 조직검사 및 추가적인 시술이 필요할 경우 바로 진행할 수 있는 장점이 있다. 하지만 처음 접하는 경우 묘출법이 방사형에 비해 어려울 수 있어 숙달하는데 어려움이 있다.

1) 위에서의 촬영

위에 내시경을 삽입한 이후 시계방향으로 돌리면 복부대동맥을 찾을 수 있다. 이후 위아래로 움직이면서 복강동맥(celiac trunk)의 분지부를 확인할 수 있다(Fig. 9). 이후 복강동맥의 하방으로 상장간막동맥(SMA)을 확인하게 되면 상장간막동맥 상방에 췌장의 체부를 확인할 수 있다(Fig. 10). 췌장의 체부에 두 개의 혈관이 관찰되는데 각각 비장동맥 (splenic artery)과 비장정맥(SV)이다. 체부와 두 개의 혈관을 따라서 내시경을 시계방향으로 회전하면서 up-angle을 주면 췌장의 미부를 확인할 수 있고, 아래쪽으로 왼쪽 신장 및 부신이 관찰되기도 한다. 미부까지 확인을 마쳤다면 다시 반시계방 향으로 내시경을 회전하면서 관찰을 하면 췌장의 경부 부위까지 확인할 수 있다. 췌장의 경부에서는 비장정맥이 상장간막정맥(superior mesenteric vein, SMV)과 만나면서 간문맥(portal vein)을 이루는 portal confluence를 확인할 수 있다(Fig. 11).

Fig. 9.

The SMA and celiac trunk diverge from the aorta. SMA, superior mesenteric artery; CA, celiac artery.

Fig. 10.

Above the SMA, the body of the pancreas and SA and SV are shown. SMA, superior mesenteric artery; Pb, body of the pancreas; SA, splenic artery; SV, splenic vein.

Fig. 11.

Portal confluence is observed in stomach by linear EUS. EUS, endoscopic ultrasound; SV, splenic vein; PV, portal vein.

2) 십이지장 구부에서의 촬영

십이지장 구부에 내시경을 위치시키고, 약간 시계방향으로 돌리면 portal confluence가 확인된다. 내시경의 선단부가 간문부를 향하고 있기에 위에서 관찰되었던 화면과는 다르게 간문맥이 위쪽에 위치하게 된다(Fig. 12). 간문맥을 따라서 내시경을 빼면서 down-angle과 반시계방향으로 돌리면 간문부쪽으로 향하는 담도를 확인할 수 있으며, 내시경을 밀어 넣으면서 up-angle과 시계방향으로 돌리면 십이지장의 팽대부 방향으로 향하는 담도를 확인할 수 있다. 위에서와 달리 초음파내시경이 U자로 모양을 취하고 있어 시계방향 및 반시계방향에서의 움직임이 다를 수 있어 유의해야 한다. 또한, 내시경 선단부가 간문부를 향한 상태에서 거의 180도 정도 반시계방향으로 돌리게 되면 담낭이 확인되며 화면의 9시쪽이 경부이며 3-6시쪽은 기저부가 위치하게 된다.

Fig. 12.

Portal confluence is observed in duodenum bulb by linear EUS. EUS, endoscopic ultrasound; SV, splenic vein; PV, portal vein; SMV, superior mesenteric vein.

3) 십이지장 2부에서의 촬영

내시경을 2부까지 진입시킨 이후 단축을 하게 되면 아래샘창자굽이(inferior duodenal angle)까지 진입하게 된다. 이때 up angle을 하면 십이지장 3부에서 관찰을 할 수 있으며, 이때 구상돌기를 확인할 수 있다. 동시에 아래쪽으로 상장간막동맥과 정맥이 지나가는 것을 확인할 수도 있다. 이후 천천히 내시경을 빼면서 확인하면 팽대부와 함께 나란히 주행하는 담도와 췌관을 확인할 수 있으며, 이때 담도가 내시경에 좀 더 가까이에서 묘출되게 된다.

결 론

방사형 및 선형 EUS를 통한 정상 췌장/담도 영상 검사법에 대해 알아보았다. 초음파내시경검사는 검사자의 숙력도에 따라 진단의 정확도가 달라지는 검사법이다. 또한, 환자마다 장기의 위치와 구조 및 병변이 조금씩 다르기 때문에 반복적인 교육 및 실습의 기회를 활용하여 숙련도를 높여 환자의 췌장/담도의 구조 및 병변에 대해 적절히 진단할 수 있도록 노력해야 한다.

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