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Korean J Pancreas Biliary Tract. 2023;28(3):76-80

Publication date (electronic) : 2023 July 31

doi : https://doi.org/10.15279/kpba.2023.28.3.76

Ah Reum Kim^1,2, Jae Chul Hwang¹, Byung Moo Yoo¹, Jin Hong Kim¹, Min Jae Yang^,1

¹Department of Gastroenterology, Ajou University School of Medicine, Suwon, Korea

²Department of Gastroenterology, Cheongju St. Mary’s Hospital, Cheongju, Korea

김아름^1,2, 황재철¹, 유병무¹, 김진홍¹, 양민재^,1

¹아주대학교 의과대학 소화기내과학교실

²청주성모병원 소화기내과

Corresponding author : Min Jae Yang Department of Gastroenterology, Ajou University School of Medicine, 164 WorldCup-ro, Yeongtonggu, Suwon 16499, Korea Tel. +82-31-219-7821 Fax. +82-31-219-7821 E-mail: ymj@ajou.ac.kr

Received 2023 April 9; Revised 2023 April 24; Accepted 2023 May 3.

Abstract

Trans Abstract

서 론

제거가 어려운 난치성 총담관결석에 대한 정의는 아직까지 명확하지 않지만 2019년에 발표된 유럽소화기내시경학회 가이드라인[1]과 같은 해에 발표된 미국소화기내시경학회 가이드라인[2], 국내 가이드라인[3]을 종합해보면 직경 1.5 cm 이상의 결석, 직경이 1.0 cm 이상이면서 비정상적인 경도(hardness) 와 비전형적인 모양(barrel-shape)을 갖고 있는 결석, 크기와 상관없이 총담관에 감돈된(impaction) 결석, 간내 담관 혹은 담낭관에 위치한 결석, 원위부 담관협착이 동반된 총담관결석, 담관의 주행이 sigmoid-shape인 경우, 원위부 담관이 135도 이상 굴곡진 경우로 정의해 볼 수 있다. 이러한 경우, 제한적인 내시경유두괄약근절개술(endoscopic sphincterostomy, EST) 후 내시경유두큰풍선확장술(endoscopic papillary large balloon dilation, EPLBD), 기계적 쇄석술, 경구담관경 유도하 담관 내 전기수압쇄석술 혹은 레이저쇄석술, 한시적 플라스틱 담관 스텐트 삽입, 경피경간담관경유도하 쇄석술 등 다양한 시술이 시행되고 있다. 본고에서는 다양한 내시경 중재 시술들을 사용하여 난치성 총담관결석을 제거한 증례를 소개하고 각각의 중재 시술 과정에서 발생하는 기술적 난관들에 대한 대응방법을 논의하고자 한다.

증 례

80세 여자가 발열과 상복부 통증을 호소하여 내원하였다. 환자는 20년 전 간내 결석으로 간좌엽절제술과 담낭절제술을 받은 과거력이 있었고, 일주일간 발열로 항생제 치료를 받고 있었다. 내원 3일 전 상복부 통증과 소화불량이 발생하여 타 병원에서 복부컴퓨터단층촬영(abdominal computed tomography, CT)을 시행하였고 총담관 결석이 진단되어 치료를 위해 전원 되었다. CT 검사에서는 최대 3 cm 크기의 다발성 총담관 결석 및 간내 담관 확장 소견이 확인되었으며, 복부초음파검사에서도 다발성 총담관 결석이 확인되었다(Fig. 1). 말초혈액 검사상 백혈구 5,700/μL, 총 빌리루빈 0.8 mg/dL, 알칼리성 인산분해효소178 U/L, 아스파트산아미노기전달효소 43 U/L, 알라닌아미노기전달효소 50 U/L, 녹말분해효소 37 U/L, C 반응 단백질 5.40 mg/dL로 확인되었으며 치료를 위해 내시경역행췌담관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 시행하였다(Fig. 2A, B). 내시경 소견상 이전에 EST를 시행한 것이 확인되어 추가적인 EST 없이 12 mm EPLBD를 시행하였다(Fig. 2C, D). 담석의 크기가 커서 통상적인 바스켓을 이용하여 결석을 포획할 수 없었고 바스켓을 이용한 기계적 쇄석술 역시 시행할 수 없었다. 이에 구제요법으로 경구담관경(SpyGlass Direct Visualization System; Boston Scientific, Marlborough, MA,USA) 유도하전기수압쇄석술(cholangioscopy-assisted intraluminal electrohydraulic lithotripsy)을 시행하였다(Fig. 3A-C). 전기수압쇄석술로 부분적인 쇄석에는 성공하였으나 전기수압쇄석술 프로브(probe)의 쇄석력이 약해서 3개의 프로브를 사용 후 전기수압쇄석술을 중단하였다. 이후 기계적 쇄석술이 가능한 바스켓(Power-Catch; MTW endoskopie, Wesel, Germany)을 재삽입하여 분쇄된 결석을 포획하였다. 바스켓의 플라스틱 피복을 제거한 후 금속 sheath로 구성된 기계적 쇄석기를 바스켓 와이어를 타고 내시경 내로 삽입하여 기계적 쇄석술을 시도하였으나 포획된 결석이 단단하여 쇄석이 되지 않았고 바스켓은 원위부 담관으로 빠져나오지 못하는 감돈(impaction) 상태가 되었다(Fig. 3D). 이에 감돈된 바스켓을 담관에 둔 채 내시경을 제거하였고 바스켓 와이어를 따라 방사선 투시하에 응급 기계적 쇄석기(Soehenddra Emergency Lithotriptor; Wilson-Cook Medical Inc., Winston-Salem, NC, USA)를 삽입 후 쇄석술을 성공하여 감돈된 바스켓을 제거하였다(Fig. 4). 이후 한차례 더 바스켓 감돈이 발생하여 응급 쇄석술을 추가로 시행하였고 시술 시간이 길어져 첫 번째 ERCP를 종료하였다. 이후 추가 ERCP를 통해 분쇄된 총담관결석을 특이 합병증 없이 완전 제거하였다(Fig. 5).

Fig. 1.

(A-D) Abdominal computed tomography showed multiple common bile duct (CBD) stones up to 3 cm in size (red arrow), with associated intrahepatic bile duct dilatation. (E) Abdominal ultrasonography also showed multiple CBD stones.

Fig. 2.

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography. (A) Major papilla on endoscopy. (B) Multiple filling defects identified on cholangiography. (C, D) Endoscopic papillary large balloon dilation.

Fig. 3.

(A-C) Cholangioscopy-assisted intraluminal electrohydraulic lithotripsy. (D) Impaction of the basket.

Fig. 4.

(A, B) Emergency mechanical lithotripsy. (C) Soehendra Emergency Lithotriptor.

Fig. 5.

(A, B) Removal of fragmented common bile duct stones.

고 찰

대다수의 국제 및 국내 가이드라인에서 난치성 총담관결석의 일차 시술로 제한적인 EST와 EPLBD를 함께 시행할 것을 권고하고 있다[1-4]. 출혈의 위험이 높은 경우에는 EPLBD 단독으로도 시행이 가능하다[4]. 이후 바스켓이나 풍선 도관을 이용하는 전통적인 내시경 방법으로 결석을 제거하기 어려운 경우에는 담석을 바스켓으로 포획 후 기계적 쇄석술을 시행하는 것이 일반적이다[3]. 그러나 본 증례와 같이 바스켓으로 결석을 포획할 수 없는 경우에는 경구담관내시경 하 전기수압쇄석술이나 레이저쇄석술과 같은 담관내쇄석술(intraductal lithotripsy)이 우선적으로 시행될 수 있다[1]. 이것이 실패할 경우 경피경간적 담도내시경을 통한 쇄석술을 시행해 볼 수 있고, 고령이나 시술 위험도가 높은 환자들에서는 한시적인 플라스틱 스텐트 삽입을 통해 이차적인 내시경 시술을 계획하는 것도 권고되고 있다[1-3].

최근 국내에서 경구담관내시경 하 쇄석술이 선별급여로 보험에 등재되면서 많은 기관에서 시술이 이루어지고 있다[5]. 난치성 총담관결석 환자를 대상으로 한 국제 다기관 연구에 따르면 경구담관내시경을 이용한 쇄석술은 첫 번째 ERCP에서 담관 결석 제거 성공율이 80%에 이르는 것으로 보고되었다[6]. 그러나 저자들의 경험에 따르면 국내에서 현재 사용중인 전기수압쇄석술 프로브는 요관경이나 경피경간담관경과 같이 짧은 내시경 하에서는 매우 우수한 쇄석력을 보이지만, 경구담관내시경 내로 삽입되는 경우에는 쇄석력이 매우 떨어지고, 심지어는 충격파가 전혀 전달되지 않은 상황에서 프로브의 수명만 끝나는 경우도 드물지 않게 발생하고 있다. 본 증례에서도 비슷한 현상이 발생하여 충분한 쇄석이 이루어지지 못했고 이후에 바스켓 감돈이 발생하는 단초가 되었다. 이러한 쇄석력의 감소의 원인은 아직까지 정확하게 밝혀지지 않았다. 저자들은 내시경으로 삽입된 probe의 길이가 길고, 좁은 경구담관경의 겸자채널 내에서 겸자채널 벽면과 probe의 접촉, elevator에서의 꺾임 현상 등에 의해 전달되는 에너지 소실이 발생하는 것으로 추정하고 있다. 해외에서 보고된 우수한 결과와 국내 현실의 괴리를 분석하여 쇄석력 감소의 원인을 개선하는 과정이 반드시 필요하다.

기계적 쇄석술의 합병증은 3.5-13%에서 발생할 수 있고, 바스켓의 감돈이나 결석을 포획한 바스켓의 철사 줄이 끊어지는 경우, 바스켓을 지지하는 traction 와이어나 바스켓 손잡이가 끊어지는 기계적 합병증이 발생할 수 있고, 췌장염, 출혈도 흔하게 발생할 수 있다[1-3]. 바스켓 감돈을 해결하기 위해서는 감돈된 바스켓을 담도 안에 둔 상태에서 플라스틱 피복을 벗겨내고 바스켓 와이어를 몸속에 둔 채 내시경을 빼내게 된다. 이후 입으로 나온 바스켓 와이어를 타고 응급 기계적 쇄석기를 삽입하여 방사선 투시하에 쇄석술을 시행하거나, 내시경을 바스켓 와이어 옆으로 다시 삽입하여 EST나 EPLBD를 추가로 시행한 후 경구담관경 유도하 담관내 쇄석술을 시도해 보거나, 다른 바스켓을 삽입하여 감돈되고 끊어진 바스켓의 선단을 잡아 바스켓만 빼내는 방법이 있다. 응급 기계적 쇄석술에서 사용되는 두꺼운 금속 sheath는 일반적인 기계적 쇄석술에서 사용되는 금속 sheath에 비해 매우 두껍기 때문에 내시경 안으로 들어갈 수가 없고 내시경을 제거한 후 삽입을 하게 된다. 이 금속 sheath는 두꺼운 크기에 걸맞게 결석을 쇄석시키는 힘이 크기때문에 내시경 겸자 채널을 통한 통상적인 기계적 쇄석술에 실패하더라도 구제 요법으로 사용될 수 있다. 그러나 두꺼운 만큼 경직도가 크기 때문에 담도와 축을 잘 맞추어 삽입하기가 어려울 수 있고 십이지장에 손상을 줄 수 있다. 따라서 삽입 과정에서 바스켓 와이어를 유도철선처럼 이용하여 두꺼운 금속 쇄석기를 반복적으로 삽입과 후퇴시키면서 담도의 장축에 최대한 축이 일치하게 맞추면서 주유두부를 통과시키는 것이 안전하고 쇄석력도 극대화시킬 수 있다.

이것이 실패하는 경우에는 시술자의 경험에 기반하여 입 밖으로 나와 있는 바스켓 와이어를 경비담관배액관처럼 코로 이동시키거나 오히려 위장 내로 밀어 넣어 환자의 불편감을 해소시킨 후, 담도 스텐트를 삽입해 놓고 체외충격파 쇄석술을 시행하거나 경피경간적 경로를 확보하여 경피경간담관경 유도하 쇄석술을 시행하여 바스켓을 제거할 수 있다. 여러 방법이 여의치 않을 때는 수술을 의뢰해 볼 수 있다.

총담관결석을 제거하는 과정들은 단계단계마다 숙련된 경험이 필요하고, 시술 시간이 길어짐에 따라 다양한 합병증이 발생할 수 있기 때문에 무리한 시술보다는 숙련된 선배 내시경의사의 도움을 받는 것이 필요하다. 이러한 합병증 상황에 직면했을 때 혼란스럽지 않도록, 다양한 합병증의 상황을 미리 상정하여 본인만의 대처법을 사전에 잘 계획하는 것이 필요하다.

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