담관 결석의 효과적인 제거 방법
Effective Removal Methods for Common Bile Duct Stones
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Abstract
담관 결석은 폐쇄성 황달, 담도염 및 췌장염 등 합병증을 일으킬 수 있으며, ERCP가 1차 치료로 권유된다. 그러나 ERCP 후 부작용의 발생이 적지 않은 만큼, 이를 최소화하기 위해서는 시술 전 담석의 크기 및 개수, 환자의 출혈성 경향 등 위험인자의 확인이 필요하며, 이에 따른 담석 제거를 위한 적절한 방법이 무엇인지에 이해가 필수적이다. 또한 풍선도관이나 바스켓과 같은 부속기구의 장, 단점 및 적응증 그리고 부작용 대처법에 대해서 충분한 숙지가 필요하다.
Trans Abstract
Choledocholithiasis carries a risk of developing biliary obstruction, acute cholangitis, and pancreatitis. Therefore, removal is recommended even in asymptomatic patients. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is regarded as the standard of treatment for choledocholithiasis nowadays. However, ERCP can accompany severe complications such as bleeding, ERCP-associated pancreatitis, cholangitis, and perforations. It is important for endoscopists to know how to remove choledocholithiasis effectively while minimizing adverse events. In this review, we will go over the technical aspects and various accessories to effectively remove choledocholithiasis.
서 론
국민건강보험 통계에 따르면 국내 담석증 환자의 수는 2011년 약 11만 명에서 2022년 약 24만 명으로 10년 동안 2배로 증가하였다[1]. 서구에서는 증상이 있는 담낭 결석 환자의 약 10-20%에서 담관 결석이 동반된다고 알려져 있으며[2], 2022년 국내통계에 따르면 전체 담석증 환자에서 담관결석 환자의 비율은 약 18%로 밝혀졌다. 담관 결석은 담관염이나 췌장염 등의 합병증을 유발할 수 있다[2]. 또한 심각한 합병증이 전조증상 없이 발생할 수 있기 때문에 유럽 소화기내시경 학회(European Society of Gastrointestinal Endoscopy) 가이드라인에서는 무증상 담관 결석도 제거를 권유하고 있다[3]. 내시경 역행 담췌관 조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 통한 제거는 담관 결석의 표준적인 치료 방법이다[4]. 그러나 담관 결석 치료와 관련된 ERCP의 주요 합병증 발생율이 6-15%로 적지 않게 발생하기 때문에[2], 효과적이면서도 안전한 담관 결석 제거 방법을 숙지하는 것이 중요하다.
본 론
1. 시술 전 확인사항
시술 전 환자의 기본정보(성별, 연령, 동반질환 등) 및 출혈경향의 확인을 위한 혈소판, 응고인자 등의 혈액검사 확인이 필요하다. 또한 항응고제나 항혈소판제 복용 여부, 과거 복부 수술력 및 ERCP 시행 여부 등도 확인해야 한다. 컴퓨터 전산화 단층촬영, 자기공명 담췌관 조영술, 초음파내시경 영상검사를 세심히 검토하여 담석의 크기, 개수, 담관의 확장 정도 및 협착 동반 유무를 주의 깊게 확인해야 한다. ERCP 시행 시 적지 않은 환자에서 의도치 않은 췌관 삽관이 이루어지므로[5], 특히 자기공명 담췌관조영술 영상이 있을 경우에는 담관뿐 아니라 췌관의 주행경로를 확인하는 것을 권유한다. 또한 무엇보다 중요한 것은 ERCP를 시행하기 전 간기능검사 및 영상검사 등을 통해 담관결석의 가능성을 평가하고, 총담관결석의 가능성이 높을 때에만 ERCP를 시행하는 것이다[6].
2. 담관 결석 제거용 부속기구
일반적인 ERCP에서 담관 결석 제거를 위해 사용되는 도구는 바스켓, 풍선도관, 기계적 쇄석기를 들 수 있으며, 각 도구의 특징과 사용법을 간략히 소개한다.
1) 담석 제거용 바스켓
담석 제거용 바스켓은 보통 15-30 mm 크기를 많이 사용한다. 4선으로 이루어진 바스켓이 기본형으로 가장 많이 사용되며, MemoryTM basket (Cook Medical, Bloomington, IN, USA) 같이 나선형 8선 혹은 FlowerTM basket (Olympus, Tokyo, Japan)처럼 끝부분만 8선으로 된 것 등 여러 모양이 존재한다(Fig. 1). 바스켓을 사용할 때는 그 특징을 잘 숙지하는 것이 중요하다. FlowerTM basket은 유도 철선을 따라 담관 내 진입이 용이하게 제작되었으나, 바스켓 감돈 발생 시 응급 기계적 쇄석기를 사용해야한다. MemoryTM basket은 작은 결석 포획에 유리하지만, 바스켓 감돈 시 사용할 수 있는 응급 쇄석기가 존재하지 않아 대처하기 어렵다는 단점이 있다. 국내에서 사용되고 있는 바스켓의 종류와 그 특징을 Table 1에 요약하였다. 담관 결석을 효과적으로 제거하기 위해 유의해야할 점은 다음과 같다. 담관 결석이 여러 개인 경우, 말단 부위 담석부터 하나씩 제거하고, 원치 않는 결석이 포획되었을 경우 간내 담관에서 변형을 일으켜 담석을 바스켓에서 이탈시켜야 한다. 무리하게 바스켓을 당기면 출혈, 천공 등의 부작용이 발생할 수 있다. 그 다음은 담석을 포획 후 바스켓을 완전히 닫지 않고 서서히 유두부 밖으로 배출, 결석을 제거하는 것을 권유한다(open basket technique) [7]. 이는 바스켓이 유두부를 통과할 때 자연스럽게 담석을 포획하여 제거가 용이하게 하고, 결석이 유두부에서 배출되지 않을 경우에도 감돈을 방지하는 장점이 있다.
Various types of baskets for common bile duct stones removal.
Characteristics of baskets available in Korea
2) 담석 제거용 풍선 도관
풍선 도관은 직경이 8.5-20 mm로 다양한 크기가 출시되어 있다. 선단부 확장 풍선의 크기가 1개로 고정되어 있는 제품도 있고 풍선 크기를 단계적으로 조절가능한 제품도 있다. 조작부의 형태에 따라 크게 이중 내강 시스템과 삼중 내강 시스템으로 나눌 수 있다. 이중 내강 시스템은 공기 주입을 위한 내강과 유도 철사 및 조영제의 주입을 위한 내강으로 구성되어 있으며, 삼중 내강 시스템은 유도철사와 조영제의 주입구가 따로 존재한다. 이중 내강 시스템은 조영제 주입 시 유도 철사를 제거하고 조영제를 주입해야 하는 번거로움이 있다. 삼중 내강 시스템은 유도철사를 삽입한 상태에서 조영제를 주입할 수 있으나, 내강이 좁아져 조영제 주입 시 저항이 크다는 단점이 있다. 또한 조영제 주입 방향이 제품에 따라 확장 풍선 상방이나 하방 혹은 상, 하방 모두 가능하다. 풍선 상방으로 조영제를 주입하면 간내 담관을 촬영할 수 있으나, 담석이 간내 담관으로 이동할 위험이 있다. 반대로 하방으로 조영제를 주입하면 담석의 간내 담관 이동을 예방할 수 있으나, 간내 담관 촬영에 제한이 있다. 국내에서 시판되는 담석 제거용 풍선 도관의 종류와 특징을 Table 2에 요약하였다. 풍선 도관으로 담석을 제거하는 방법은 다음과 같다. 확장 풍선은 담관 직경과 비슷한 크기로 선택하여야 한다. 담석의 상부에서 담관 직경과 동일하거나 약간 더 큰 크기로 풍선을 확장시킨 다음, 유두부를 향하여 풍선 도관을 당긴다. 유두부에서 풍선의 배출이 원활하지 않을 때는, 내시경 선단부를 앞으로 밀듯이 전진시켜주면 자연스럽게 풍선을 배출할 수 있다.
Characteristics of balloon catheter for stone removal available in Korea
3) 기계적 쇄석술
15-20 mm 이상 큰 담석이거나, 담석이 매우 단단한 경우, 원위부 담관이나 유두부 협착이 있는 경우, 게실 등으로 유두부 확장을 충분히 할 수 없는 경우, 담석에 비하여 담관이 좁을 경우에는 담석 제거를 위하여 기계적 쇄석술이 필요할 수 있다. 일반적인 기계적 쇄석술은 핸들의 제거가 가능한 바스켓을 사용해야 하며, 내시경 처치공으로 쇄석이 가능한 금속 외피를 삽입하여 이루어지는데(through the scope method) 그 대략적인 절차는 다음과 같다. 1) 바스켓으로 담석을 포획한다. 2) 바스켓 핸들 및 비닐 외피를 제거한다. 3) 바스켓의 철선을 따라 금속 외피를 내시경 처치공으로 삽입한다. 4) 바스켓 철선을 쇄석기에 결합하여, 쇄석을 시행한다(Fig. 2). 비닐 외피를 제거하고 금속 외피를 삽입하는 과정에서 담석이 바스켓에서 이탈될 위험이 있으므로 보조자와 호흡을 잘 맞춰야 하며, 가급적 금속 외피와 바스켓이 일직선이 되도록 하여 쇄석기 핸들의 힘이 효과적으로 전달되도록 해야 한다. 최근에는 바스켓과 금속 외피가 일체형으로 제작되어, 담석을 포획 후 필요시 바로 쇄석술이 가능한 제품들도 있다(e.g., TrapezoidTM RX [Boston Scientific, Boston, MA, USA], LithoCrushVTM [Olympus]). 한편 핸들의 제거가 불가능한 바스켓이 감돈 되었을 경우에는 응급 쇄석술을 시행하는데, 펜치 등으로 바스켓 핸들을 절단하여 비닐 외피를 제거하고 내시경 역시 체외로 제거한다(out of the scope method). 환자의 입밖으로 나와있는 바스켓 철선을 따라 금속 외피를 삽입하고, 외피가 바스켓에 도달하면 쇄석기 핸들로 쇄석을 시행한다. 이 과정은 내시경 처치공을 통하지 않고 금속 외피를 직접 체내로 삽입하는 형태로 이루어지기 때문에 시술의 난이도가 높다. 따라서 환자의 담석 특성을 잘 파악하여, 이러한 상황을 만들지 않는 것이 무엇보다 중요하다. 또한 각 제조사에서 쇄석기 사용법에 대한 동영상을 YouTube 같은 인터넷 사이트에서 소개하고 있다. 기계적 쇄석술 가능성이 있는 환자의 시술 전에, 보조자들과 동영상을 미리 시청하고 사용법을 숙지한 다음에 시술을 시작하는 것을 권유한다.
(A) A common bile duct stone was captured with a basket. The outer plastic sheath (arrow) can be observed on the fluoroscopic image. (B) The outer plastic sheath was removed through the working channel of the duodenoscope. (C) The metal sheath (arrow) was advanced over the basket wire. (D) Lithotripsy was performed.
4) 풍선 도관 vs. 바스켓
일반적으로 담석제거용 바스켓과 풍선은 10 mm 이하 크기의 담석에서 담석 제거에 동등한 효과를 지니는 것으로 알려져 있거나[8,9], 풍선이 조금 더 나은 제거율을 보이는 것으로 알려져 있으나[10], 합병증의 발생에서는 크게 차이가 없는 것으로 알려져 있다[8-10]. 따라서 담관 결석 제거를 위한 기구의 선택은 담석의 특성이나 담관의 구조 혹은 시술자의 경험, 선호도 등에 따라서 달라진다. 풍선도관은 balloon occluded cholangiogram을 통해 잔류 결석 확인에 도움을 받을 수 있고, 유두부 절개술로 인한 출혈 시 풍선 압박으로 지혈을 시도해 볼 수 있다. 무엇보다 초심자 입장에서 대처하기가 힘든 감돈이 거의 발생하지 않는다는 장점도 있다. 그러나 풍선 확장 시 통증을 유발할 수 있고, 유두부 손상으로 출혈을 일으킬 수 있다. 15-20 mm 이상의 큰 담석이나, 담관 결석에 비하여 원위부의 담관 직경이 작을 경우에는 바스켓이 더 효과적인 경우가 많으므로(Fig. 3), 이럴 경우에는 풍선 도관을 반복해서 사용하는 것보다는 바스켓을 통한 제거를 권유한다.
(A) The diameter of the stone (arrow) is greater than that of the distal bile duct (arrowhead). Removal of the stone with balloon catheter was not possible. (B) A basket capable of performing lithotripsy was inserted and stone was captured. (C) On the follow-up fluoroscopic image, the stone was successfully removed (arrow).
결 론
담관 결석을 제거하기 위해서는 상황에서 맞는 적절한 제거 방법을 선택하여 시행하는 것이 필수적이다. 이를 위해 담석 제거용 바스켓 및 풍선 도관, 기계적 쇄석술의 적절한 적응증 및 각 도구에 대한 특성에 대한 이해가 필요하다.
Notes
Conflict of Interest
Hoonsub So is currently serving as an Editor in Editorial Board of the Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract; however, Hoonsub So was not involved in the peer reviewer selection, evaluation, or decision process of this manuscript. Younghun Jeon and Sung Woo Ko have no potential conflicts of interest.