유두부 괄약근 절개술 및 풍선확장술 안전하게 시행하기
Endoscopic Sphincterotomy and Endoscopic Papillary Balloon Dilation to Do It Safely
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Abstract
내시경 유두부 괄약근 절개술(endoscopic sphincterotomy, EST)은 췌담도 질환의 기본 시술로 현재 다양한 췌담도 질환의 진단과 치료에 있어 표준검사로 널리 시행되고 있다. 이후 1982년에는 EST에 대한 대안으로 내시경 유두부 풍선확장술(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)이 소개되었으며 EPBD는 EST와 비교하여 오디괄약근의 기능을 보존하고 출혈과 천공의 위험을 줄일 수 있는 것으로 알려져 있다. EST 및 EPBD를 안전하고 효과적으로 시행하기 위해서는 십이지장 유두부의 해부학적 구조를 잘 이해해야 하며 EST와 EPBD의 기본 술기를 잘 숙지하여야 한다.
Trans Abstract
Endoscopic sphincterotomy (EST) is a basic procedure for pancreatobiliary endoscopy and is currently widely performed as a standard procedure for the treatment of various pancreatobiliary diseases worldwide. Later, in 1982, endoscopic papillary balloon dilation (EPBD) was introduced as an alternative to EST, and EPBD is known to reduce the risk of bleeding and perforation compared to EST. In order to safely and effectively perform EST and EPBD procedures, it is essential to select an appropriate target for the procedure, as well as to understand and familiarize with the anatomical structure of the duodenal papilla, related instruments, and basic techniques of EST and EPBD.
서 론
내시경 유두부 괄약근 절개술(endoscopic sphincterotomy, EST)은 췌담도 내시경의 기본적인 시술로 유두괄약근 절개도와 전기수술기구를 이용하여 유두부의 오디 괄약근과 더불어 연부조직 및 십이지장벽 내 총담관을 절개하는 전통적인 방법으로 EST는 1974년 Kawai와 Classen에 의하여 처음으로 시술되었다[1,2]. 이후 EST는 적용 범위가 넓어져 현재는 전 세계적으로 다양한 췌담도 질환의 진단 및 치료를 위한 표준 시술로 널리 시행되고 있다. 1982년에는 EST에 대한 대안으로 내시경 유두부 풍선확장술(endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)이 소개되었으며[3] EPBD는 EST와 비교하여 오디괄약근의 기능을 보존하고 출혈과 천공의 위험을 줄일 수 있는 것으로 알려져 있다[4,5].
내시경 유두부 큰 풍선확장술(endoscopic papillary large balloon dilation, EPLBD)은 EST 후 직경 12 mm에서 20 mm의 풍선 도관을 사용하여 거대 총담관 결석의 제거를 용이하게 하기 위해 2003년에 처음 소개되었다[6].
본 원고에서는 내시경 역행성 담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 기반으로 하는 치료를 시작하는 내시경 의사들이 안전하게 EST와 EP(L)BD를 시행할 수 있도록 기본적인 술기와 다양한 상황에서 대처할 수 있는 유용한 정보에 대해 알아보고자 한다.
유두부괄약근절개술
1. 유두부괄약근절개술 시 필요한 장비 및 기구
1) 유두괄약근 절개도(papillotome)
임상에서 주로 쓰이는 유두괄약근 절개도는 당김형(pull type; Erlangen type), 미는형(push type; Soma type), 침형(needle knife)이 있으며 이외에도 상어 지느러미형(shark fin type)이나 S자형(sigmoid shape)이 개발되었으나 거의 사용되지 않는다. EST를 위하여 대부분은 당김형 절개도가 사용되며, 밀기형 절개도는 Billroth II 환자처럼 수술 등으로 십이지장 유두부의 해부학적 구조가 역전된 환자의 EST에 주로 사용된다.
침형은 선택적 담관 삽관에 실패한 경우 예비절개술(precut papillotomy) 등에 주로 이용되고 있다.
당김형 절개도의 절개 철선의 길이는 20-35 mm로 제품마다 다르다. 절개 철선이 짧은 절개도는 당김 조작 시 절개침선의 방향이 3시 쪽으로 기울어지는 경향이 있으나, 긴 절개도는 내시경의 올림장치를 올렸을 때 절개 철선의 방향이 11-1시 방향으로 자연적으로 구부러지고 담관 선택 삽관 후 절개도가 잘 빠지지 않는다는 장점이 있어 EST에 유리할 수 있다. 하지만 짧은 길이의 절개 철선보다 높은 저항 때문에 전류의 전달율이 낮고, 내시경 선단에 닿아서 기기의 손상을 주거나 십이지장 점막에 닿아서 손상을 줄 가능성이 상대적으로 높다.
당김형 절개도는 선단부(nose)의 길이(tip length)에 따라서 선단부가 긴 형태(long-nose type)와 선단부가 짧은 형태(short-nose type)로 분류할 수 있다. 선단부가 긴 형태는 삽관 후 빠지지 않는다는 장점이 있다. 하지만, 선단이 구부러져 축을 일치시키기 어렵고 선단부의 길이가 짧더라도 유도 철사를 미리 삽입하여 두면 비슷한 효과를 볼 수 있어 최근에는 5 mm 정도의 선단부가 짧은 절개도를 주로 사용한다.
당김형 절개 도중 Olympus사의 CleverCut 절개도는 절개 철선 근위부에 절연성 피복을 입힌 것으로 절개 철선과 주변 조직 및 내시경 선단부와 직접 접촉을 방지하여, 십이지장 윤상 주름과 절개도가 맞닿아 EST를 진행할 수 없는 경우에 유용하다.
침형 절개도는 도관 내 0.2 mm 굵기의 금속침이 장착되어 있는 절개도로 어려운 삽관 시 예비절개 및 누두 절개 목적으로 주로 사용되며 당김형 절개도에 비해 방향성 및 조작성이 좋아 Billroth II 위절제술 환자의 유두 삽관 및 EST에 사용되기도 한다.
2) 전기수술기구(electrosurgical unit)
EST에 사용하는 전기수술기구는 전류 흐름이 절개도의 절개 철사에서 환자를 거쳐 부착 패드를 통해 전원 장치로 들어오는 단극성이다. 단극성 전기수술기구는 절개파와 응고파를 방출한다. 절개파는 세포 내 온도의 급격한 상승을 통해 세포 내 물을 끓게 하여 세포를 파괴시키며, 응고파는 조직에 열을 서서히 발생시켜 세포를 건조(desiccation)시킨다. 따라서 순수 절개파는 출혈을, 순수 응고파는 열에 의한 췌장염 발생을 야기시킬 수 있다[7].
EST 시 전류 파형의 결정은 시술자마다 다르나 일반적으로 순수 절개파 또는 혼합파를 사용한다. EST 시 순수 절개파와 혼합파의 시술 합병증을 비교한 메타 분석에서 췌장염 발생(3.8% vs. 7.9%)에 있어 순수 절개파와 혼합파 간에 의미 있는 차이를 보이지 않았고 출혈(37.3% vs. 12.2%)은 순수 절개파에서 발생 빈도가 더 높았다는 연구 결과가 있다[8].
효과적인 EST를 시행하기 위해선 전기소작기구에 세팅된 전류의 파형이나 크기뿐 아니라 조직에 전달되는 전류의 농도 조절이 매우 중요하다. 특히 전류의 농도 조절은 유두면과 닿는 절개 철사의 길이와 절개 철사의 긴장에 의해 결정되며 당김형 유두절개도의 경우 절개 철사의 1/4-1/3 정도가 유두면과 접촉하여 절개를 하는 것이 효과적이다. 최근에 주로 사용하고 있는 ERBE사의 ENDO CUTⓇ이나 Olympus사의 PulseCut modeⓇ는 자동으로 절개파와 혼합파가 교대로 흐르게 하고 전압을 자동 조절하여 갑작스런 절개 및 출혈을 줄일 목적으로 고안되었다. ENDO CUTⓇ이 실제로 합병증을 감소시키는 지는 보고자에 따라 차이가 있으나[9,10] ENDO CUTⓇ은 시술자가 effect, cut interval, cut duration을 조절하여 절개 속도를 조절할 수 있어 비숙련자에게 도움이 될 수 있다. 예를 들어 effect를 높이게 되면 cutting 전류 사이의 절개휴기에 깔리는 coagulation의 전류가 높아져 응고효과가 높아지게 되어 조직손상이 많아지게 된다. 그리고 cut interval을 올리면 절개휴기의 coagulation 전류시간이 늘어나기 때문에 절개 속도가 늦어지게 되며, 반면 cut duration을 올리면 반대로 cutting 전류시간이 길어져 회당 cutting 되는 길이가 길어지게 된다. 그래서 ENDO CUTⓇ 모드를 setting 시 비숙련자는 cut interval을 길게 하고 cut duration을 짧게 하는 것이 더 안전하게 EST를 시행할 수 있다.
2. 일반적인 환자에서의 유두부괄약근절개술
ERCP를 통해 총담관 결석제거나 스텐트 삽입술을 하기 위해서는 EST를 시행해야 한다. 최근에는 진단 목적의 ERCP 검사는 magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)로 모두 대체되어 ERCP는 대부분의 환자에서 치료 목적으로 시행하고 있다. 따라서 시술의 절차를 줄이고 삽관을 용이하게 하기 위하여 처음부터 당김형 절개도를 사용하여 삽관을 시도하게 된다.
EST 시 절개하기 전에 내시경은 당김법(pull method)으로 단축하여 위치시키는 것(short position)이 시술하기에 좋으며 경우에 따라서는 단축시키면 시술 시야가 확보되지 않는 경우가 있는데, 이런 경우 long position에서도 충분히 관찰 가능하고 조작을 천천히 할 수 있으면 안전하게 유두부 절개를 할 수 있다.
일반적으로 측시경으로 십이지장 제2부까지 진입할 때까지는 가능하면 송기를 최소화하는 것이 진입에 유리하나 십이지장 유두부에 도달한 이후에는 충분한 송기를 해주어 유두부의 주름을 없애주면 절개 속도를 일정하게 하고 유두부의 upper margin을 확인하는데 도움이 된다. 이후 절개도와 내시경의 위치를 확보한 후에 통전을 하면서 유두부를 절개하게 되며 안전한 절개를 위해서는 절개 방향, 절개 범위, 절개의 속도에 대해서 정확히 알고 있어야 한다.
1) 절개의 방향과 범위
담관과 췌관의 주행 방향은 성공적인 EST 시술에 매우 중요한 정보로, 이들의 3차원적 영상을 잘 이해하고 있어야 한다. 십이지장의 바터 팽대부를 중심으로 항문 방향에 세로주름(longitudinal fold)이 있고, 구강 방향으로 매듭주름(hooding fold)이 있고 그 상부의 유두 지붕은 십이지장의 윤상주름(circular fold)과 수직으로 만난다(Fig. 1) [11]. 담관은 유두 개구부에서 11-12시 방향으로 십이지장 점막과 평행하게 주행하며, 췌관은 1-2시 방향으로 60도 각도로 주행한다. 유두부 구멍(papillary orifice)과 윤상 주름의 중앙과 이어진 선을 중심으로 11시에서 12시 사이가 혈관분포가 가장 적어서 괄약근 절개술을 했을 때 출혈의 위험을 낮출 수 있어 안전하다고 알려져 있다[12].
EST 절개 방향은 담관주행인 11-12시 방향을 유지하여 절개를 하며, 만약 담관 내로 선택적 삽관술이 성공했다면 유도선(guidewire)을 담관 내에 남겨두고 EST를 하기 때문에 유도선을 따라 절개하면 크게 신경 쓰지 않아도 11시에서 12시 방향으로 절개가 이루어진다.
절개 범위는 소절개(small incision), 중절개(moderate incision), 대절개(large incision)로 구분된다(Fig. 2) [13]. 소절개는 가로주름(transverse fold)을 넘지 않는 범위이고, 대절개는 유두부 돌출부위의 상층부까지 절개하는 경우이며 소절개와 대절개 사이를 중절개로 부른다. 대절개의 경우 상층부 이상을 넘어가게 되면 천공의 위험성이 커진다. 따라서 EST 목적, 담석 크기, 담관 직경, 유두 크기 등에 의해 절개 범위를 결정하는 것이 중요하다.
(A) Endoscopic image of ampulla of vater. (B) Incision size of endoscopic sphincterotomy. If the incision size exceeds the superior margin of the oral protrusion, the risk of perforation increases (red line). Reused with permission from Jang and Lee. Korean J Pancreas Biliary Tract 2019;24:168-174[13].
2) 절개의 속도
절개선의 1/4에서 1/3 정도만 유두부 안으로 넣고 절개선의 적절한 긴장도를 유지하면서 절개를 시작한다. 처음엔 접촉면이 넓어서 절개되는 데 시간이 걸리나 절개되기 시작하면 빠르게 절개되기 때문에 절개되는 정도와 방향을 확인하면서 천천히 하는 것이 출혈의 위험성을 줄이고 갑작스럽게 크게 절개(zipper cut)되는 것을 예방할 수 있다.
3. 특수한 상황에서의 유두부괄약근절개술
1) 담관 내로 선택적 삽관에 실패한 경우
(1) 담관으로 수차례 삽관을 시도했지만 췌관에만 반복적으로 삽관되는 경우
담관으로의 선택적 삽관이 안 되고 췌관으로 유도철선이 연속적으로 진입되는 경우는 유도선을 주췌관에 거치 후에 괄약근 절개도를 이용하여 총담관 방향으로 절개를 함으로써 췌관과 담관 사이의 중격을 제거하여 담관을 노출시키는 방법인 transpancreatic sphicnterotomy를 시도한다.
이때 주의할 점은 췌관 내 유도철선을 따라 아무 생각없이 절개를 한다면 담도의 주행방향과 멀어지게 절개가 되어 선택적 담도 삽관이 힘들어진다. 그러므로 절개도의 cutting wire를 당기지 말고 오히려 느슨하게 하여 인위적으로 담도의 주행방향인 11시에서 12시 방향으로 절개하는 것이 중요하다.
(2) 담관 및 췌관 모두 유도선 진입이 안되는 경우
선택적 담관 및 췌관 삽관에 실패하는 경우는 precut access를 시도한다. Precut access는 크게 유두부 입구에서 상방으로 실시하는 전통적인 precut papillotomy와 유두부 입구를 피하여 유두부의 가장 볼록한 곳을 절개하는 infundibulotomy(fistulotomy)를 시도할 수 있다. 이를 위해서 고안된 절개도로는 예비 괄약근 절개도(precut papillotome)와 침형 절개도(needle knife)가 있으며 두 방법 모두 절개 후에 당김형 절개도 혹은 담도 확장 풍선을 이용하여 담관의 입구를 필요한 만큼 더 넓힐 수 있다.
예비 괄약근 절개도는 모양이 통상의 당김형 절개도에서 플라스틱 선단부 부분이 없이 바로 절개도의 금속선이 노출되어 있다. 이 절개도를 유두 개구부에 위치시킨 후에 긴장시켜 담관 주행 방향으로 통전하면서 절개하여 담관을 절개하는 방법이다. 침형 절개도는 도관 내 약 0.2 mm 굵기의 금속 침이 전진할 수 있게 들어 있다. 절개 방향을 결정한 후에 금속침을 약 5 mm 노출시키고 유두 개구부를 5-7 mm 정도 절개하여 담관을 절개하는 방법이다.
침형 절개도중 최근 ESD에서 사용하고 있는 round insulated tip papillotome (Iso-tomeⓇ)을 사용할 수도 있으며 고전적인 침형 절개도보다 천공의 위험성을 줄일 수 있다는 장점이 있다. 주의사항으로는 정확한 유두부와 구측 융기의 관찰로 절개의 방향을 담관의 주행 방향과 일치시켜야 합병증의 발생을 피할 수 있다. 그리고 절개 후에 약간의 시간을 두고 절개 부위를 관찰하면 담즙이 흘러나오는 것을 관찰하거나 흡입 후 부풀어 오르는 담관을 관찰하여 유두부 내 담관의 위치를 육안적으로 찾을 수도 있다.
Infundibulotomy (fistulotomy)는 침형절개도를 사용하며 구멍만을 낸 후에 담도 내 삽관을 시도하여 성공하면 일반 절개도를 삽입하여 절개를 확장하는 방법과 침형 절개도를 유두부의 가장 볼록한 곳에서 상방으로 또는 하방으로 과감하게 절개를 하여 괄약근을 노출시키는 방법이 있다.
Precut papillotomy나 infundibulotomy 시 절개의 방향은 담관의 주행방향과 일치시켜야 하며 천공을 예방하기 위해 절개는 처음부터 깊게 하지 말고 먼저 십이지장의 점막하 부위까지만 절개한다. 점막하 부위가 노출되면 약간 흰색조를 띠고 있는 담도점막이 보이게 되며 이를 확인한 후에 추가로 담관벽을 깊지 않게 절개한다. 담관의 내강이 노출되면 담즙이 보이게 되며 이후 당김형 절개도로 바꾸어 담관 내 deep cannulation을 한 후 추가로 EST를 시행한다.
2) 유두부 주위 게실(periampullary diverticulum)이 있는 경우
십이지장게실이 유두와 밀접해 있거나 유두부가 게실 내에 존재하는 경우 간혹 유두 절개 방향과 절개 상연을 알기 어려운 경우가 있다. 대개 담관주행 방향은 게실의 변연을 따라 이루어지며 유두 양쪽에 게실이 있거나 게실 내 융기가 관찰될 경우 게실 사이와 융기방향이 담관의 주행의 방향이자 EST 방향이 된다. 물론 담관 삽관 후 조영제를 담관 내에 충분히 주입하여 담관 내 압력을 높이거나 유도선을 담관 내로 삽입한 상태에서 당김형 절개도를 긴장 시키면 유두 절개방향을 좀 더 쉽게 관찰할 수 있다.
한편 유두부 주위 게실로 인해 EST 방향뿐 아니라 절개 상연 결정이 매우 어려울 때가 있다.
물론 담석이 작거나 담관 스텐트 삽입과 같이 유두부의 대절개가 반드시 필요하지 않는 경우는 문제가 되지 않으나 시술의 목적상 유두부를 대절개 수준으로 절개해야 할 경우 유두 상연의 확인은 반드시 필요하다. 다음의 방법은 이러한 상황을 극복하는 데 도움이 된다.
첫째, 담관 내 조영제를 충분히 주입하여 담관 내 압력을 증가시킨다. 담관 내 압력의 증가는 유두의 형태를 도톰하게 만들어 절개 상연의 윤곽을 구분할 수 있게 해 준다. 둘째, 발룬 카테터를 담관 내에 삽입한 후 발룬을 확장시킨 상태에서 십이지장 방향으로 잡아당긴다. 이러한 확장 발룬당김법은 유두 형태가 변형된 경우뿐 아니라 과거 EST로 인해 유두 상연이 불확실할 경우에도 도움이 된다.
3) 유두부 감입결석의 경우
유두부 감입결석의 전형적인 내시경 소견은 유두의 팽대와 유두 개구의 하방 이동이며 간혹 감입된 결석이 유두 개구에서 관찰되는 경우가 있다. 유두부 감입결석의 경우 당김형 유두 절개도를 이용하여 삽관 및 EST를 시도해 볼 수 있으나 담석이 개구부를 심하게 막고 있거나 개구 방향이 하방으로 과도하게 이동된 경우 삽관이 어려운 경우가 흔히 있어 침형절개도를 주로 일차적으로 사용하기도 한다. 그 이유로는 감입된 결석 자체가 절개침으로부터 췌관을 보호하고 완충 역할을 해 방향성만 조절을 한다면 비교적 안정하게 유두 절개를 시행할 수 있기 때문이다. 절개는 예비절개 또는 누두절개를 통해 담석을 한 번에 제거하거나 또는 예비절개 후 담관 삽관 후 당김형 절개도를 이용하여 대절개 후 담석을 제거한다.
4) Billroth-II 위절제술을 받은 경우
Billroth II 위 절제술은 십이지장 궤양 및 위암의 치료에 가장 많이 사용되는 술식 중 하나로[14] 원위부 위를 절제하고 근위부를 근위부 공장에 문합하는 방식이다[15]. Billroth II 위 절제술을 받은 환자에서 ERCP는 난이도가 높은 것으로 알려져 있으며, 과거에는 측시경을 이용하여 ERCP를 하는 경우가 대부분이었으나 최근에는 직시경에 투명캡을 부착하여 시술을 하면 장관고리의 선택적 진입이 용이하고 바터 팽대부까지 직시경을 진입하는 데 도움이 되면서 선택적 삽관에도 도움이 되어 많이 사용되고 있다[16]. 특히 측시경을 이용할 경우 천공의 위험성이 높지만 직시경을 이용하면 천공 가능성이 매우 낮아지는 장점이 있다. 선택적 삽관에 성공하면, 팽대부 중재술로 전통적인 유두부 절개술이나 풍선확장술을 시행한다. 만약 선택적 삽관이 되지 않으면 예비 절개술 또는 누두 절개술을 실시한다.
유두괄약근 절개도는 미는형 절개도를 이용하거나 rotatable papillotome (AutotomeⓇ)을 이용하여 시행할 수 있고 담도의 주행 방향은 유두의 해부학적 위치의 변화로 인해 유두 절개 방향은 5-6시 사이가 된다. 그러나 당김형 절개도에 비해 절개 방향을 정확히 맞추기 어려운 경우가 있고 유두 조직과 맞닿는 절개 철사의 길이 조절이 어려워 절개가 잘 되지 않거나 순간 절개가 일어날 수 있어 저자의 경우는 유두부 절개술보다 풍선확장술을 선호하는 편이다.
유두부 풍선확장술
유두부 풍선확장술은 확장용 풍선 도관을 이용하여 주유두를 넓히는 방법으로 보통 10 mm 이하의 풍선 도관을 이용하는 경우 EPBD라고 정의하고, 12 mm 이상의 확장용 풍선 도관을 이용하는 경우 EPLBD라고 정의한다. EPLBD는 12 mm 이상으로 유두부를 넓힐 수 있기 때문에 돌이 크거나 여러 개인 경우에는 EPLBD를 하는 것이 담석을 제거하는 데 유용하고 기계적 쇄석술의 비율을 낮출 수 있다[17].
1. 풍선확장술 시 필요한 시술기구
확장용 풍선 도관은 고정된 모델과 직경이 가변적인 모델로 나뉜다. 고정된 모델은 4-10 mm의 작은 직경으로 EPBD 시행 시 사용한다. 직경이 가변적인 모델은 제품에 따라 10-12 mm, 12-15 mm, 18-20 mm 직경의 풍선이 있다. 확장기는 연결관을 통해 풍선 도관 내로 조영제를 넣어 풍선을 팽창시키는 역할을 한다. 풍선 카테터는 내부에 조영제 주입용과 유도선 삽입용의 두 개의 채널을 가진다. 조영제를 조영제 주입용 채널을 통해 주입하여 풍선을 확장하면 소시지 모양이 되며 풍선의 팽창은 방사상으로 균일한 압력으로 진행되는 구조를 가진다. 풍선 카테터는 직경의 종류에 따라 최대 확장압력이 정해져 있다(예: 6-8 mm, 10 atm; 10-12 mm, 8 atm). 또한, 조영제를 연결관을 통해 풍선 카테터 내로 기계적으로 주입하여 풍선을 팽창시키는 장치인 확장기(inflator)는 선단에 압력단위가 psi와 atm으로 표시된 압력계가 장착되어 있다. 중간에 조영제를 최대 20 mL까지 채울 수 있는 주사기가 있으며 후단에는 밀어서 풍선 카테터 내로 조영제를 주입하는 플런저(plunger)가 달려있다.
2. 어떤 환자에서 유두부 풍선확장술을 시행할 것인가?
EPBD와 EST의 무작위 비교 임상 연구들의 메타 분석 결과[18]를 근거로 시술 대상을 선정하여 보면, 우선 간경화증(liver cirrhosis)이나 말기신장질환(end-stage renal disease) 등과 같이 응고병증(coagulopathy)을 동반한 담관 결석 환자에서 출혈의 위험성이 큰 EST에 비해, 유용한 시술이 된다(저자의 경우는 혈소판이나 prothrombin time이 정상이라 하더라도 아주 작게 EST를 시행하고 나서 수 분간 출혈 여부를 확인하여 출혈이 있게 되면 EST보다는 EPBD를 하는 것을 선호하고 있다).
그리고 Billroth II 위 절제술과 같은 위 우회수술을 했던 해부학적 변화를 가진 담관결석 환자에서 안전하고 효과적인 시술이 될 수 있다[19]. 또한 EPBD는 담관결석 제거 시 유두부 주위게실(periampullary diverticulum)로 인해 유두부의 upper margin이 명확하지 않은 경우나 작은 유두부로 인해 충분히 EST 하기가 어려운 경우에 EPBD 후 담관결석을 제거한다.
그러나 단단하거나 긴 분절의 양성 담관 협착이 의심되는 경우, 협착부의 섬유화로 인해 담관의 탄성이 저하되어 있어 EPBD 시행 시 천공의 우려가 있기 때문에 EPBD를 시행하는 데 있어 주의를 요한다.
3. 기본술기
선택적 담관 삽관술 후 조영제를 충분히 주입하여 담관의 전반적인 형태를 파악한다. 원위부 담관의 직경을 가늠하고 가장 큰 결석의 최대 직경을 확인하여 사용할 풍선의 직경을 선택한다. 삽입관을 제거하고 유도선을 이용하여 확장용 풍선 도관을 넣고, 풍선 도관이 유두 개구부 중간에 위치하도록 한다. 투시기를 통해 확장용 풍선 도관이 올바른 위치에 있는지 확인한다. 시술 보조자는 풍선의 크기와 압력을 확인하고 풍선 도관의 근위부 말단에 있는 조영제 주입용 채널에 확장기 연결관과 연결한다. 준비가 되면 시술 보조자는 투시기를 보면서 서서히 플런저를 전방으로 밀어서 조영제를 풍선 내로 주입한다. 이때 시술자는 확장용 풍선 도관이 담관 안으로 말려 들어가거나 밖으로 빠져나오지 않도록 도관을 잘 고정하고 시술 보조자는 압력계를 확인하면서 시술자에게 압력과 풍선 크기를 알려준다. 투시기를 통해 풍선 중간부에 balloon waist가 나타나며 이는 팽창되는 풍선을 통해 확장되고 있는 오디 괄약근의 위치이다. Balloon waist가 없어질 때까지 풍선을 팽창시키고, 정한 시간 동안 유지한다. 확장이 끝나면 플런저를 뒤로 당겨서 조영제를 빼내고 내시경 밖으로 도관을 제거한다. 풍선을 빠르게 확장시키면 과팽창되어 천공의 위험성이 높아져 가급적 천천히 팽창하는 것이 안전하다. 유지하는 시간은 연구마다 다양하나 국제 합의 가이드라인에서는 balloon waist가 사라지고 30-60초 정도 유지하는 것을 권유하고 있다[20].
EPBD 도중에 담관 협착이 의심되고 balloon waist가 나타난 뒤 20여 초 이상 경과 후에도 소실되지 않고 지속 시에는 신속히 풍선 확장을 중단하고 조영제를 빼내어 풍선을 수축시켜야 한다.
결 론
췌담도 내시경에서 핵심적이고도 기본이 되는 시술인 EST와 EP(L)BD의 술기를 안전하고 효과적으로 시행하기 위해서는 적절한 시술 대상자의 선정과 더불어 십이지장 유두부의 해부학적 구조, 시술 기구, EST 및 EPBD의 기본 술기에 대한 이해와 숙지 그리고 실제 시술의 숙달이 필수적이다.
Notes
Conflict of Interest
Eaum Seok Lee is currently serving as an Editor in Editorial Board of the Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract; however, Eaum Seok Lee was not involved in the peer reviewer selection, evaluation, or decision process of this manuscript.