개정된 대한췌장담도학회 총담관결석 진료 가이드라인: 개발 목적과 과정
Revised Clinical Practice Guideline of Korean Pancreatobiliary Association for Common Bile Duct Stones: Purpose and Process of Guidelines
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Abstract
2013년 본 학회에서 총담관결석 진료 권고안이 발간된 이후, 최신의 치료 기술을 반영하면서도 국내 의료 환경을 고려한 임상진료지침 개정에 대한 요구가 있었다. 이에 대한췌장담도학회는 최근까지 발표된 국내외의 총담관결석과 관련된 중요 문헌을 수집, 분석 및 고찰 후, 전문가 집단을 대상으로 설문조사 시행, 임상진료지침을 개정하였다. 개정된 임상진료지침은 1) 총담관결석의 진단, 2) 총담관결석의 내시경 치료, 3) 난치성 총담관결석의 내시경 치료 3개 분야로 작성되었으며, 총 13개의 권고사항과 그 근거를 제시하는 형태로 기술하였다.
Trans Abstract
Common bile duct (CBD) stones carry a risk of complications including biliary obstruction, acute cholangitis and pancreatitis. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is regarded as the standard of treatment for CBD stones nowadays. However, ERCP can cause severe adverse events such as bleeding, post-ERCP pancreatitis and perforation. Therefore, it is important to provide practical guideline to manage CBD stones for clinicians. The Korean Pancreatobiliary Association (KPBA) established the first Korean guidelines for the management of CBD stones in 2013. Taking together the recently developed techniques for CBD stones and evidence newly obtained, the committee of the KPBA decided to perform an extensive revision of the guidelines. These revised guidelines were developed based on consensusbased guideline using Delphi methods. The main topics of these guidelines fall under the following topics: 1) diagnosis, 2) endoscopic management, 3) endoscopic management for difficult CBD stones. The specific recommendations are presented with the quality of evidence and classification of recommendations.
서 론
국내 담낭 결석의 유병률은 복부 초음파를 이용한 건강검진 데이터에 의하면 0.72-2.7% 정도로 알려져 있다[1]. 미국이나 유럽에 비하면 낮은 유병률을 나타내고 있지만[2,3], 식습관의 서구화 등 환경적 요인의 변화, 고령 인구 증가 등 인구학적 요인의 변화 등에 의하여 국내 담석증 환자의 수는2011년 약 11만명에서 2022년 약 24만 명으로 10년 동안 2배로 증가하였다[4]. 유럽에서는 담낭 결석을 가진 환자의 10-20%가 총담관결석을 동반하여 담도성 통증이나 담관염 등의 합병증을 유발하는 것으로 알려져 있다[5]. 일본에서는 전체 담석 환자의 약 25%에서 총담관결석을 동반하고 과거에 비해서 총담관결석으로 입원하는 나이가 많아짐을 보고 하였는데[6], 고령화 추세를 고려할 때 국내도 이와 유사할 것으로 예상된다. 담낭 결석과는 달리 총담관결석은 무증상 환자에게도 제거를 권유하는데, 이는 담관염이나 췌장염 같은 심각한 합병증이 경고 증상 없이 갑자기 발생할 수 있기 때문이다[7]. 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)은 총담관결석 제거에 있어서 현재 가장 표준적인 치료방법이다[8]. 그러나 ERCP는 시술 후 췌장염이나 출혈 등의 빈도가 연구에 따라 많게는 9% 정도까지 보고되어, 진단 목적의 내시경보다 합병증이 더 빈번하게 발생한다[9]. 따라서 총담관결석의 진료에 대한 적절한 치료 방침을 제공하는 것은 해당 질환을 진료하는 의료진은 물론, 일반 국민의 건강 증진을 위해서도 매우 중요하다고 할 수 있다.
본 론
1. 임상진료지침 개정 취지와 목적
대한췌장담도학회에서는 2013년 총담관결석의 진단, 내시경 치료, 난치성 재발 담관 결석의 내시경 치료에 대한 진료 권고안을 발표하였다[10-12]. 이후 해외에서는 2019년에 미국 및 유럽 소화기내시경 학회가 주축이 되어 총담관결석의 내시경 치료에 대한 가이드라인을 발표하였고[7,13], 특히 최근에는 시술자 단독 담관내시경(single-operator cholangioscopy)이 새로이 개발되어 난치성 담관 결석 치료에 사용되고 있다[14,15]. 그러나 기존의 진료 권고안은 이러한 변화를 반영하지 못하여, 국내의 의료 실정에 적합하면서도 최근의 치료 기술 발전을 반영한 임상진료지침의 개정이 필요하였다. 따라서 대한췌장담도학회 담도연구회는 지난 2013년 총담관결석의 임상진료지침 이후 발표된 국내외의 최신 연구 결과를 반영하여 새로운 권고안을 도출하고자 임상진료지침 개정에 착수하였다.
이 개정된 총담관결석 임상진료지침의 목적은 우리나라 의료 실정에 적합하고, 진료 현장에서 실행이 가능한 포괄적이고 실제적인 임상진료지침의 확립이다. 이 임상진료 지침은 임상의사의 재량권을 규제하는 것이 아니라 총담관결석의 진료에 있어서 일반적인 내용을 제시하는 것으로 이해되어야 한다. 총담관결석을 동반한 환자에 대한 진료 행위는 임상의사가 각 환자의 특성과 근무하고 있는 병원의 의료환경을 종합적으로 고려하여 환자나 보호자와 충분하게 상의 후 결정해야 한다. 따라서 본 임상진료지침이 진료비 지급의 적절성 평가 기준이나 의료 분쟁에 있어서 법률적 판단이나 절대적 기준으로 사용되는 것은 부적절하다. 향후 총담관결석에 대한 연구 문헌들이 더 많이 발표되어 임상적 근거가 변화되면 임상진료지침은 수정 및 보완되어야 할 것이다. 따라서 개정이 필요하다고 판단되면 대한췌장담도학회는 본 임상진료지침의 일부 혹은 전체 재개정을 검토할 것이다. 또한 본 임상진료지침 개정은 외부 재정 지원 없이 이루어졌으며, 이 임상진료지침의 개정 과정에 참여한 모든 구성원은 이해상충의 문제가 없다.
2. 임상진료지침을 적용할 대상 집단 및 임상진료지침 이용자
총담관결석으로 진단된 성인 남녀 환자가 본 임상진료지침의 주된 대상 집단이다. 1차, 2차 및 3차를 포함하는 다양한 의료기관에서 진료하고 있는 모든 의료진에게 도움이 되는 권고안을 제시하고자 하였다. 또한, 이는 수련의, 전공의나 의과대학 학생 교육을 위한 교육자료로도 활용될 수 있다. 궁극적으로 국내 총담관결석 진료의 수준 향상을 통하여 환자의 삶의 질을 개선하고 국민 보건 향상에 도움을 주고자 하였다.
3. 임상진료지침의 개정 과정 및 내용
1) 개정 과정
국내 총담관결석 임상진료지침 개정 요구를 반영하여, 2022년 10월 대한췌장담도학회 이사장 및 임원진을 중심으로 임상진료지침 개정 전략을 수립하였다. 대한췌장담도학회 담도연구회 위원장과 위원들은 임상진료지침 개정을 위해 2023년 1월에 워크숍을 개최하였다. 임상진료지침은 기존과 동일하게 3개의 분야(총담관결석의 진단, 내시경 치료, 난치성 총담관결석의 내시경 치료)로 나누어 작성하기로 하였고 2013년 이후 최근까지 발표된 국내외의 총담관결석과 관련된 중요 문헌을 수집, 분석 및 고찰하였다. 또한 워크숍 회의를 통하여 전문가 합의 가이드라인(consensus-based guideline) 방식으로 임상진료지침을 개정하기로 결정하였다. 여러 차례 회의를 통해 핵심 질문을 선정하고 문헌 검색에 근거하여 근거수준과 권고등급을 분류하여 핵심 문구를 작성, 1차 설문지를 완성하였다. 1차 설문은 델파이 방식으로 전문가 집단에게 전자우편을 발송, 투표로 실시되었다. 전문가 집단은 학회 임원진 및 각 위원회 혹은 연구회의 이사, 위원장과 간사를 포함, 총 35명으로 구성되었다. 설문지의 권고안은 6단계 리커트척도(완전히 동의, 대부분 동의, 부분적으로 동의, 대부분 동의하지 않음, 완전히 동의하지 않음, 확실하지 않음)로 평가되었으며, 완전히 동의와 대부분 동의가 50% 이상의 찬성을 받은 경우 임상진료지침 핵심 문구로 채택되었다. 델파이 1회차에서 모든 전문가가 설문에 회신하였고, 모든 핵심 문구가 50% 이상의 찬성을 받았으며 이들의 의견을 임상진료지침 개정에 반영하기로 하였다. 델파이 1회차에서 제시된 전문가 집단의 의견을 반영하여 핵심 문구를 수정하였다. 그다음 외부 전문가(영상의학과와 외과 전문의)에게 전자 우편을 발송하여, 자문을 구하였다. 외부 전문가의 의견을 반영하여, 담도연구회 회의를 거쳐 핵심 문구를 확정하였다(Fig. 1).
개발과정 모식도.
2023년 대한췌장담도학회 추계학술대회에서 총담관결석의 개정된 임상진료지침에 대한 공청회를 개최하여 핵심 문구를 발표하고 학회 회원들의 의견을 수렴하였다. 공청회에서 제안된 의견을 수렴하여 임상진료지침을 최종 수정, 보완하였다. 또한 임상진료지침 개정 과정에서 한국보건의료연구원으로부터 여러 차례 자문을 구하였다.
2) 내용
개정된 임상진료지침은 3개 분야로 1) 총담관결석의 진단, 2) 총담관결석의 내시경 치료, 3) 난치성 총담관결석의 내시경 치료로 나누어 작성되었다. 총담관결석의 진단에서 4개 항목, 총담관결석의 내시경 치료에서 5개 항목, 난치성 총담관결석의 내시경 치료에서 4개 항목으로 총 13개의 권고사항과 그 근거를 제시하는 형태로 기술되었다. 총담관결석의 진단 부분에서는 총담관결석의 위험도 평가에 따른 진단 알고리즘에 대해 상세히 다루고 있다. 총담관결석의 내시경 치료 부분에서는 ERCP 전 예방적 항생제 사용, 항응고제 중단, 유두부 풍선확장술의 적응증 및 선택적 췌관 스텐트 삽입, 그리고 예방적인 담낭절제술에 대해 포괄적이면서도 세세히 다루었다. 특히 rivaroxaban, dabigatran과 같은 new oral anticoagulant를 복용하는 환자가 증가하면서, 이러한 약제 중단에 대한 권고사항을 문헌에 근거하여 상세히 소개하였다. 난치성 총담관결석의 내시경 치료 부분에서는 유두부 큰풍선확장술의 적응증, 담도내시경을 이용한 전기수압쇄석술이나 레이저쇄석술에 대해 다루었으며, 총담관결석의 완전 제거가 어려운 환자에서 단기간 담관 스텐트 삽입에 대한 권고안 또한 소개하였다.
4. 근거수준과 권고등급의 분류
근거수준과 권고등급은 GRADE 체계의 용어 정의를 수용하되, 본 임상진료지침의 합의 권고에 맞게 수정되었다[16]. 근거의 수준은 후속 연구를 통해 해당 근거 연구의 결과 또는 결론이 바뀔 가능성에 따라 A, B, C로 분류되었다. 추후 연구에 의해서 결과에 대한 예측이 바뀔 것 같지 않은 수준은 ‘A’, 추후 연구가 결과에 대한 예측에 중요한 영향을 미칠 수도 있으며, 예측이 바뀔 수도 있는 수준은 ‘B’, 그리고 추후 연구가 결과 예측에 대한 확신에 중요한 영향을 매우 미칠 것으로 생각이 되며, 결과가 바뀔 것 같은 수준은 ‘C’로 정의하였다. 권고등급은 거의 모든 상황에서 대부분 환자에게 제공될 수 있는 경우는 ‘강함’으로, 상황 또는 환자 또는 사회적 가치에 따라 최선의 선택이 바뀔 수 있으며, 다른 대체 방안도 동등하게 합리적인 경우에는 ‘약함’으로 정의하였다(Table 1).
근거 수준과 권고 등급
Notes
Conflict of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
Acknowledgements
설문에 응해 주신 대한췌장담도학회 이진 이사장님, 김재선 회장님을 비롯하여 고동희, 현종진, 송태준, 이윤나, 이상협, 백우현, 차상우, 한지민, 조광범, 이동욱, 이인석, 이종율, 이광혁, 안동원, 방승민, 조인래, 손병관, 오동욱, 이상수, 박세우, 이준규, 정민규, 조중현, 김성훈, 고성우, 우상명, 전중원, 조재희, 장성일, 박창환, 전형구, 이태훈 등 35명의 선생님 및 자문위원으로 많은 도움을 주신 연세의대 외과 박준성, 영상의학과 황신혜 선생님, 한국보건의료연구원 최미영 박사님께 감사의 말씀을 전합니다.