개정된 대한췌장담도학회 총담관결석 진료 가이드라인: 진단
Revised Clinical Practice Guideline of Korean Pancreatobiliary Association for Common Bile Duct Stones: Diagnosis
Article information
Abstract
총담관결석의 진단은 환자의 임상 양상과 여러 혈액, 영상 및 내시경검사 등을 통해 이루어진다. 총담관결석이 의심되는 환자에서 초기검사로 간기능검사와 복부초음파 혹은 복부 CT를 시행할 수 있으며, 이러한 초기검사 결과를 바탕으로 총담관결석의 저위험군, 중등도위험군 및 고위험군으로 분류할 수 있다. 총담관결석의 저위험군은 간기능검사가 정상이고 영상검사에서 총담관의 확장이 나타나지 않는 경우로, 이러한 환자에서는 총담관결석을 시사하는 증상이 지속되지 않는 한, 추가적인 검사는 필요하지 않다. 총담관결석의 중등도위험군은 간기능검사에서 이상을 보이거나, 영상검사에서 총담관 확장을 보이는 경우로, EUS나 MRCP 검사를 추가로 시행할 수 있으며, 추가 검사에서 총담관결석이 확인되는 경우 ERCP의 시행이 필요하다. 총담관결석의 고위험군은 임상적으로 담관염이 있거나 영상검사에서 총담관결석이 확인되는 경우이며, 다른 추가 검사 없이 진단 및 치료 목적으로 ERCP 시행이 권고된다.
Trans Abstract
The diagnosis of common bile duct (CBD) stones is conducted through various imaging tests, endoscopic examinations, and the patient's clinical presentation. In patients with symptomatic gallstone disease, initial tests such as liver function tests, abdominal ultrasound, and abdominal computed tomography can be performed. Based on the results of these initial tests, symptomatic patient with cholelithiasis can be classified into low risk, intermediate risk, and high risk groups. Low risk of choledocholithiasis is characterized by normal liver function test results and absence of CBD dilation on abdominal ultrasound. For patients in this category, additional tests are not necessary unless symptoms indicating CBD stones persist. Intermediate risk of choledocholithiasis is identified by abnormal liver function test results or CBD dilation on abdominal ultrasound. Additional tests such as endoscopic ultrasound or magnetic resonance cholangiopancreatography can be performed. If CBD stones are confirmed in the additional tests, endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is required. High risk of choledocholithiasis is diagnosed when there is clinical evidence of cholangitis or CBD stones are identified on imaging tests. In such cases, ERCP is recommended for both diagnosis and treatment purposes without the need for further additional tests.
서 론
총담관결석(common bile duct stone)은 총담관결석증(choledocholithiasis)으로 불리기도 하며, 총담관 내에 결석이 존재하는 상태를 일컫는다. 총담관결석의 임상 양상은 다양한데, 무증상으로 존재하거나 모호한 소화불량 등의 경미한 증상으로 나타나기도 하지만, 급성 담관염, 급성 췌장염, 패혈증을 동반한 담관염 등 비교적 심한 합병증을 유발하기도 한다. 따라서 총담관결석에 대해 정확한 진단을 하는 것이, 향후 치료 계획을 수립하는 데 있어 매우 중요하다. 대한췌장담도학회에서는 2013년 총담관결석의 진단에 관한 가이드라인을 제시하였으며[1], 본고에서는 이를 바탕으로 최근 미국소화기내시경학회(American Society of Gastrointestinal Endoscopy, ASGE) [2], 유럽소화기내시경학회(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) [3]에서 발표한 총담관결석에 대한 가이드라인과 총담관결석의 진단에 대한 최근 연구 결과 등을 검토 및 참고하여 총담관결석 진단에 대한 권고사항을 새롭게 제시하고자 한다.
본 론
1. 초기 평가
1) 임상증상
총담관결석의 진단은 병력청취, 신체검사, 혈액검사 및 여러 영상 검사들을 통해 이루어진다. 총담관결석의 임상 증상은 다양한데, 전형적인 증상은 명치 부위 혹은 우상복부의 통증이며, 통증은 30분에서 수 시간 동안 지속되며, 오심과 구토를 동반하기도 한다[4]. 총담관결석에 의해 담관 폐쇄가 발생하면 폐쇄성 황달이 나타나게 되며, 세균 감염이 동반되어 담관염이 발생하면 발열이 동반될 수 있다. 담관염이 발생하면 “Charcot triad”인 복통, 황달, 발열이 나타날 수 있는데, 특이도(93-95%)는 높으나 민감도(26-36%)는 낮은 것으로 알려져 있다[5,6].
2) 초기 검사
총담관결석이 의심되는 환자에서 초기 검사로는 비침습적 검사인 혈액검사(간기능검사)와 복부초음파 검사를 시행할 수 있다. 혈액검사와 복부초음파 검사는 임상에서 널리 사용되고 있으며, 매우 안전한 검사이다. Gurusamy 등[7]이 시행한 메타분석에서, 총담관결석의 진단에 있어, 총빌리루빈은 1.3 mg/dL 이상을 기준으로 민감도 84%, 특이도 91%를 보였으며, 알카리인산분해효소는 125 IU/L 이상을 기준으로 민감도 92%, 특이도 79%였다. 총빌리루빈 수치가 높을수록 총담관결석 진단의 특이도가 높아지는데, Barkun 등[8]의 연구에서 총빌리루빈 1.7 mg/dL 이상일 때의 특이도는 60%였으며, 총빌리루빈이 4.0 mg/dL 이상일 때의 특이도는 75%였다.
권고사항 1.
총담관결석 의심 환자에서 진단을 위한 초기 검사로 복부초음파 검사를 시행할 수 있다.
(권고등급: 약함, 근거수준: B, 완전히 동의 25%, 대부분 동의 33.3%)
복부초음파는 검사의 접근성이 높고 검사에 따른 합병증이 없으며, 비용이 저렴하여 총담관결석 진단에 유용한 검사법이다. 그러나 담석에 후방 음영이 잘 나타나지 않는 경우, 혹은 담석이 총담관 말단부에 위치하여 인접한 십이지장 내강의 공기가 관찰을 방해하는 경우에는 발견이 어려울 수 있다. 그리고, 담관 내에 공기나 배액관이 들어있는 경우에도 관찰에 제한을 받는다. 총담관결석 진단에 대한 초음파검사의 민감도는 약 22-55%로 낮은 편이며[9-11], 총담관확장이 있는 경우에도 총담관결석의 진단 민감도는 77-87%이다[12-14]. 한 체계적 문헌고찰 연구에서는 초음파의 민감도가 73%, 특이도가 91%로 보고되었는데, 이 연구는 초음파에서 담석이 보인 경우를 양성으로 판단한 연구와 담관 확장만 있어도 양성으로 판단한 연구를 합쳐서 분석하였다[7].
이러한 소견을 고려하면 복부초음파검사는 환자의 임상양상, 간기능검사와 더불어 총담관결석 예측을 위한 초기검사 또는 일차적인 검사로, 총담관결석의 확진을 위한 다음 단계의 검사를 선택하는 데 있어 도움을 주는 검사로 고려해 볼 수 있다.
3) 복부전산화 단층촬영
권고사항 2.
총담관결석 의심 환자에서 결석 및 합병증 발생을 확인하기 위해 복부전산화 단층촬영을 시행할 수 있다.
(권고등급: 강함, 근거수준: B, 완전히 동의 72.2%, 대부분 동의 27.8%)
총담관결석의 진단에 있어 복부전산화 단층촬영(computed tomography, CT)의 민감도는 69-87%, 특이도는 68-96% 정도로 보고되고 있다[15-18]. 하지만 총담관결석의 크기가 5 mm 미만으로 작은 경우 진단 정확도가 떨어지며, 결석의 종류에 따라 칼슘성분이 적은 방사선투과성(radiolucent) 결석인 경우 CT로 발견이 어렵다는 한계점이 있다[18]. 2019년에 발표된 ESGE 가이드라인에서도 CT를 총담관결석 진단을 위한 우선적인 검사로 권고하고 있지는 않다[3].
하지만 CT는 실제 임상에서 널리 사용되고 있다. 총담관결석으로 의심되는 환자들이 응급실로 내원하게 되는 경우가 많은데, 국내의 실정에서 CT는 초음파보다 응급실에서 비교적 용이하게 시행할 수 있는 검사이다. CT는 총담관결석의 진단뿐만 아니라 췌장염, 담낭염 등의 동반된 합병증을 확인하는 데 유용하며, 췌장 및 담도의 악성 병변이나 다른 소화기질환과의 감별진단에 있어서도 중요한 역할을 한다. CT는 비교적 안전한 검사이나, 방사선에 노출된다는 점과 조영제와 관련된 부작용이 발생할 수 있음을 고려하여 시행한다.
2. 위험도 평가
총담관결석의 진단법은 여러 가지가 있으며, 검사의 위험성을 최소화하면서 단기간에 가능한 낮은 비용을 들여 최상의 검사를 시행하는 것이 가장 이상적이다. 이를 위해서는 환자의 상태를 파악하고 총담관결석이 존재할 가능성에 따라 분류하는 것이 매우 중요하다. ASGE에서는 임상양상, 검사실 소견, 초음파 또는 CT과 같은 검사를 바탕으로 총담관결석이 있을 가능성에 따라 구별 혹은 층화(stratification)하여 세 개의 위험군으로(risk groups) 나누어 치료 방침 및 추가검사 유무를 결정할 것을 권고하고 있다. 고위험군은 총담관결석이 존재할 확률이 50% 이상인 환자군이며, 중등도 위험군은 10-50%, 저위험군은 10% 미만이다[2]. ESGE에서도 환자의 임상양상, 간기능검사, 초음파 소견에 따라 세 개의 위험군으로 나누어 진료할 것을 권고하고 있다[3].
ASGE와 ESGE 가이드라인은 총담관결석 각 위험군을 정의하는 데 차이를 보인다. ASGE 가이드라인에서는 영상검사에 총담관결석이 보이는 경우, 담관염이 있는 경우, 그리고 총빌리루빈 수치가 4 mg/dL보다 높으면서 총담관이 확장된 경우를 고위험군으로 분류한다. 그리고 간기능검사 이상을 보이는 경우, 55세 이상인 경우, 초음파에서 총담관이 확장된 경우를 중등도 위험군으로 분류한다. 반면 ESGE 가이드라인에서는 총담관결석이 보이거나 담관염이 있는 경우만 고위험군으로 분류하며 간기능검사 이상을 보이거나 총담관이 확장된 경우만 중등도 위험군으로 분류한다. 두 가이드라인 모두 고위험군과 중등도 위험군에 속하지 않는 환자를 저위험군으로 분류한다.
한 후향적 연구에서는 1,042명의 환자를 대상으로 ESGE와 ASGE 가이드라인을 비교하였고, ESGE 가이드라인의 특이도가 98.96%, 양성예측도가 96.24%로 ASGE 가이드라인의 96.87%, 89.57%보다 높았다. ASGE 가이드라인을 적용하면 ESGE 가이드라인보다 추가로 17명을 고위험군으로 분류했으나 이중에 실제로 총담관결석이 발견된 환자는 1명뿐이었다. 중등도 위험군의 경우에도 ASGE 가이드라인 적용 시 ESGE 가이드라인보다 58명이 추가로 포함되었으나 이 가운데 총담관결석이 발견된 환자는 없었다[19]. 다른 최근의 연구에서는 280명의 환자를 대상으로 ESGE 와 ASGE, Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons 가이드라인을 비교하였다. 진단 정확도는 각각 70%, 75%, 78.93%였으며, 중등도 위험군으로 한정하였을 때 30%, 25%, 22.5%로 나타났다[20].
본 가이드라인에서는 불필요한 검사의 시행을 피하고, 가이드라인 이용자의 편의성을 고려하여 복부초음파나 CT 등 영상검사에 총담관결석이 보이거나 임상적으로 담관염이 있는 경우를 고위험군으로 정의하였다. 그리고 간기능검사 이상을 보이거나 영상검사에서 총담관이 확장된 경우를 중등도 위험군으로, 고위험군이나 중등도 위험군에 모두 속하지 않는 경우를 저위험군으로 분류하였으며, 환자가 속한 위험군의 종류에 따라 치료방침 및 추가검사 유무를 결정할 것을 권고한다(Fig. 1).
Diagnostic algorithm for suspected common bile duct stones. US, ultrasound; CT, computed tomography; EUS, endoscopic ultrasound; MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography; ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography.
1) 고위험군
권고사항 3.
총담관결석의 고위험군*은 내시경역행담췌관조영술을 우선적으로 권고한다.
*고위험군: 총담관결석이 영상검사에서 관찰되거나 담관염을 보이는 환자
(권고등급: 강함, 근거수준: B, 완전히 동의 72.2%, 대부분 동의 22.2%)
총담관결석의 고위험군인 경우 총담관결석이 존재할 확률은 50% 이상이다. 따라서, 다른 추가 검사 없이 진단 및 치료를 겸하여 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 바로 시행할 수 있다. 환자에게 심폐기능 이상이 있어 내시경을 바로 시행하기 어렵거나, 수술 등으로 인한 해부학적 변형 혹은 위장관 내에 남아있는 음식물 등으로 인해 내시경 시술이 어려운 경우에는 경피적 담도배액술을 먼저 시행하는 것을 고려할 수 있다.
2) 중등도위험군
권고사항 4.
총담관결석의 중등도 위험군* 환자에서 초음파내시경 검사 혹은 자기공명담췌관조영술을 고려한다.
*중등도위험군: 간기능검사 이상이나 총담관 확장을 보이는 환자
(권고등급: 약함, 근거수준: B, 완전히 동의 44.4%, 대부분 동의 50%)
총담관결석의 중등도 위험군 환자는 간기능검사에서 이상을 보이거나, 영상검사에서 총담관 확장을 보이는 경우로, 추가적인 검사를 통해 총담관결석의 존재 여부를 확인하고 치료 계획을 수립해야 한다. 이러한 경우 초음파내시경(endoscopic ultrasound, EUS) 혹은 자기공명담췌관조영술(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) 검사를 시행하는 것을 고려할 수 있고, 이 검사에서 총담관 결석이 확인되는 경우 ERCP를 시행한다.
EUS와 MRCP를 비교한 대규모 무작위대조군 연구는 없다. Suzuki 등[21]은 임상적으로 총담관결석이 의심되지만 CT에서 총담관결석이 발견되지 않은 50명의 환자에 대해 EUS와 MRCP의 진단 정확도를 비교하는 무작위대조군 연구를 시행하였다. 이 연구에서 EUS의 민감도는 100%, 특이도는 88.2%, MRCP의 민감도는 33.3%, 특이도는 84.6%였으며, EUS의 민감도가 MRCP보다 통계적으로 유의하게 높은 것으로 나타났다. EUS에서 총담관결석이 없었던 환자들에게 MRCP를 시행하였을 때 0%에서 총담관결석이 발견되었으나, 반대로 MRCP에서 총담관결석이 없었던 환자들에서 EUS를 시행하였을 때 35.7%의 환자에서 총담관결석이 발견되었다. 따라서 저자들은 임상적으로 총담관결석이 의심되나 CT에서 총담관결석이 발견되지 않은 환자에서 EUS가 MRCP보다 우월한 검사일 수 있다고 결론을 내렸다.
Meeralam 등[22]은 무작위대조군 연구는 포함하지 않았으나, EUS와 MRCP를 직접 비교한 5개의 전향적 연구에 대해 메타분석과 체계적 문헌고찰을 시행하였다. 총담관결석의 진단에 있어 EUS의 민감도는 97%, MRCP의 민감도는 87%로 EUS의 민감도가 통계적으로 유의하게 높았다. EUS와 MRCP의 특이도는 각각 90%와 92%로, 통계적으로 유의한 차이는 없었다. EUS의 진단 교차비(odds ratio)는 MRCP에 비해 유의하게 높게 나타났다. Giljaca 등[23]의 메타분석에서는 EUS의 민감도는 95%, 특이도는 97%였으며, MRCP의 민감도는 93%, 특이도는 96%로 나타났고, 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다.
EUS와 MRCP는 총담관결석의 진단에 있어 높은 민감도와 특이도를 나타낸다. EUS와 MRCP를 직접 비교한 무작위대조군 연구와 일부 메타분석에서 EUS의 민감도가 MRCP보다 유의하게 나타나, 결과적으로 총담관결석의 진단에 있어 EUS가 가장 정확한 검사로 여겨진다. 하지만 EUS는 MRCP에 비해 환자가 검사 중 느끼는 불편감이 크며, 0.02-0.07%에서 검사 중 천공의 합병증이 발생할 수 있으므로 주의가 필요하다[24]. 또한 EUS는 내시경 시술자의 숙련도에 따라 검사 정확도의 차이가 있을 수 있으며, 수술로 위장관의 해부학적 구조가 변형되어 있는 경우 시행이 어렵다. MRCP는 EUS에 비해 덜 침습적인 검사이고, 방사선에 노출되지 않으며, 조영제 사용에 따른 부작용이 없다. 그리고 간내 담관까지 평가가 가능하며, 수술로 위장관의 해부학적 구조가 변형되어 있는 경우에도 검사가 가능한 장점이 있다. 하지만 체내에 삽입된 금속 물질이 있거나 폐소공포증, 심한 비만 등의 경우에는 검사에 제한이 있을 수 있다. 따라서 각 환자의 임상 상황과 각 기관의 장비 보유 여부, 검사 경험, 검사 비용 등을 종합적으로 고려하여 검사 방법을 결정해야 한다. 아울러 중등도위험군 환자라고 하더라도, 환자의 상태나 해당 기관의 상황에 따라 담당 의사가 필요하다고 생각하는 경우 EUS나 MRCP 검사를 생략하고 바로 ERCP를 시행하는 것도 가능하다.
3) 저위험군
총담관결석의 저위험군은 간기능검사가 정상이며, 영상검사에서 총담관결석이나 총담관의 확장이 나타나지 않는 경우이다. 이러한 환자에서는 총담관결석이 존재할 확률이 낮으므로, 총담관결석의 존재 여부를 평가하기 위한 EUS나 MRCP와 같은 추가 검사를 시행하지 않고, 담낭담석이 있는 경우 복강경 담낭절제술을 시행할 수 있다.
Notes
Conflict of Interest
Jun Hyuck Son is currently serving on the Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract Editorial Board; however, he was not involved in the peer reviewer selection, evaluation, or decision process for this article. Jin Myung Park, Jae Min Lee, Shin Hye Hwang, and Sang Hyub Lee have no potential conflicts of interest to declare.