1. 예방적 항생제의 사용

권고사항 1.

내시경역행담췌관조영술 전 예방적 항생제는 시술 후 담관염 발생 위험이 높을 것으로 예상되는 환자에서 선별적으로 사용할 수 있다.

(권고등급: 약함, 근거수준: B, 완전히 동의 33.3%, 대부분 동의 55.6%)

ERCP는 식도의 부지확장술, 식도정맥류경화술 등과 함께 시술 후 균혈증(bacteremia)이 잘 발생할 수 있는 내시경 시술로 규정하고 있다[3]. 특히, 정상 담즙은 무균 상태이지만, ERCP를 시행하는 경우 장내 세균이 주유두부를 통해 담관 내로 이동할 수 있으며 총담관결석에 의해 담관이 폐쇄된 경우에는 ERCP 후 발생하는 균혈증이 18%로 알려져 있다[4]. 이처럼 ERCP 후 감염성 합병증을 예방하기 위해서 항생제를 사용하는 것에 대한 연구는 지금까지 많이 시행되었으나, 일관된 결과가 보고되지는 않았다. Bai 등[5]은 7개의 무작위 대조연구에 대해 메타분석을 실시하여 ERCP 전 통상적으로 사용한 항생제가 감염 예방에 효과가 있는지 분석하였고, 통계적으로 유의한 예방효과가 없음을 발표하였다(relative risk [RR] 0.58, 95% confidence interval [CI] 0.22-1.55). 하지만 9개의 연구를 코크란 리뷰 분석한 Brand 등[6]은 ERCP 시 투여한 예방적 항생제가 균혈증의 빈도를 낮추고(RR 0.50, 95% CI 0.33-0.78), ERCP 후 담관염 발생을 줄일 수 있다고 보고하였다(RR 0.54, 95% CI 0.33-0.91). 추가로 Brand 등[6]은 ERCP 후 완전한 담관 배액이 이루어진 환자들에게는 예방적 항생제가 도움이 되지 않는다는 결과도 발표하였기 때문에(RR 0.98, 95% CI 0.35-2.69), ERCP 후 불완전한 담관 배액이 발생할 것으로 예측되는 환자들에게는 예방적 항생제 사용이 필요하다.

체외충격파쇄석술(extracorporeal shock wave lithotripsy)을 이용하여 총담관결석을 제거할 환자에게 ERCP 후 담관염, 담낭염과 같은 감염성 합병증이 호발하는 것으로 보고되어 해당 시술이 예정된 환자라면 예방적 항생제의 사용하는 것이 좋겠다[7,8]. 그리고 담관경(cholangioscopy)을 이용한 ERCP를 시행할 경우, 시술 후 8.8%의 균혈증과 7.0%의 담관염이 발생할 수 있다고 알려져 있어 시술 전 항생제를 사용하는 것을 고려해야 한다[9]. 아울러 간이식 환자에게 총담관 결석을 제거하기 위해 ERCP를 시행할 경우 시술 후 감염 발생률이 높은 것으로 보고되지만, 예방적 항생제를 투여하였을 때는 간이식을 시행하지 않은 환자와 비교하였을 때 시술 후 감염 발생률의 차이가 없는 것으로 알려져 있다[10,11]. 따라서 간이식 환자에게도 ERCP 전 예방적 항생제 사용이 필요하다.

그 외 이전에 담관 내 스텐트를 삽입한 적이 있는 환자나 고령의 환자에게 시술하는 경우, 담관 내 조직검사, 레이저쇄석술(laser lithotripsy), 전기수압쇄석술(electrohydraulic lithotripsy) 등을 시행하는 경우에도 시술 후 감염의 빈도가 올라가는 것으로 보고되어 시술자의 판단에 따라 시술 전 항생제를 투여할 수 있다[2].

예방적 항생제 투여에 대한 무작위 대조 연구 10개를 메타분석한 결과가 최근 발표되었는데, 분석된 10개의 연구 중 2개의 연구만 cefotaxime을 사용하였고 나머지 연구에서는 모두 다른 종류의 항생제가 사용되었다[12]. 뿐만 아니라 항생제 투여 경로는 정맥이 가장 많았지만, 경구나 근육 주사로 투여한 경우도 있었으며, 항생제의 투여 시점 또한 연구마다 다양하였다[12]. 그러므로 ERCP 전 예방적 항생제의 사용은 그 적응증뿐만 아니라 항생제의 종류와 투여 경로, 기간 등에 있어서도 표준화 작업이 필요하며 향후 이에 대한 연구가 필요하다.

2. 항응고제의 중단

권고사항 2.

내시경 유두부괄약근 절개술이 예정된 환자에게 내시경역행 담췌관조영술 전 항응고제* 중단을 고려한다.

*항응고제: warfarin, heparin, low molecular weight heparin (LMWH), non-vitamin K antagonist oral anticoagulant (NOAC)

(권고등급: 강함, 근거수준: B, 완전히 동의 50%, 대부분 동의 47.2%)

인구의 고령화로 인해 심뇌혈관 질환의 유병률이 증가함에 따라 항응고제를 복용하는 환자들에게 ERCP를 시행해야 하는 빈도도 증가하고 있다. 출혈과 관련된 약제를 복용하지 않은 환자에서 보고된 내시경 시술과 연관된 출혈 발생 위험에 따라 내시경 시술을 저위험, 고위험, 초고위험으로 분류하고 있고, 항응고제를 복용하는 환자라면 저위험도 시술을 받더라도 출혈의 발생이 더 증가할 것이다. 특히 내시경 유두부괄약근 절개술(endoscopic sphincterotomy, EST)은 고위험 시술로 분류되어 있고[13], EST를 시행한 뒤 약 0.1-2%의 출혈이 발생할 수 있는 것으로 알려져 있어 주의를 요한다[14].

환자의 심뇌혈관 질환의 정도에 따라 항응고제 중단을 결정해야 하는데, 이전 2013년 대한췌장담도학회의 가이드라인에서는 통상적으로 항응고제 중단 후 혈전색전증 재발의 위험이 낮으면 항응고제를 수일간 중단한 뒤 EST를 시행하고, 반면 혈전색전증 재발의 위험이 높다면 항응고제를 중단한 뒤 표준형 헤파린으로 교체(헤파린 가교요법)하여 international normalized ratio (INR)를 치료 범위 보다 다소 낮게 유지하여 EST를 시행할 것을 권고하였다[15,16]. 와파린은 중단 후 24-36시간에 걸쳐 INR이 감소하여, 중단 3-5일이 지나면 대부분 환자에서 INR 1.5 이하에 도달하게 된다[17,18]. 따라서 유럽소화기내시경학회(European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) 가이드라인에서도 warfarin을 사용 중인 환자가 혈전색전증 재발의 위험성이 낮다면 5일을 중단한 뒤 INR이 1.5 미만인 것을 확인하고 시술을 진행하도록 기술하였다[19]. 하지만 INR의 수준에 대해서는 권고안마다 차이가 있어 미국소화기내시경학회(American Society of Gastrointestinal Endoscopy, ASGE) 가이드라인에서는 INR 2.0 이하를 권고하고 있다[20]. 그러므로 시술자는 각 환자의 상황에 맞게 판단하여 약제 중단 및 시술 일정을 계획해야 하겠다.

시술 전 warfarin을 중단하였을 때 혈전색전증 재발의 위험이 높은 경우 헤파린 가교요법을 시행할 수 있는데[21], Douketis 등[22]은 헤파린 가교요법을 시행한 환자와 시행하지 않은 환자를 비교했을 때 혈전색전증의 발생은 두 군 간에 차이가 없었던 반면, 출혈의 위험은 헤파린 가교요법을 시행한 환자에게서 더 높게 확인되었다(1.3% vs. 3.2%, p=0.005). 그러므로 헤파린 가교 요법을 시행하는 환자는 시술 후 출혈에 대한 면밀한 관찰이 필요하며 혈전색전증 예방 효과가 출혈 발생 위험보다 더 클 것으로 예상되는 환자에게 선별적으로 고려해야 한다.

Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant (NOAC)의 경우 시술 48시간 전에 중단하되, dabigatran의 경우 크레아티닌 제거율(creatinine clearance rate)이 30-50 mL/min이라면 시술 72시간 전에 중단할 것을 권고하고 있다[19]. 이는 NOAC은 빠른 작용 시간(1-4시간) 및 빠른 효능 소실 시간(24시간 이내)을 특징으로 하며 대사 및 배설에는 신기능이 중요한데 dabigatran의 경우 80% 정도가 신장에서 배설된다는 것에 이론적 근거를 두고 있다[23]. 하지만 warfarin과는 달리 NOAC은 혈전색전증 재발의 위험이 높은 환자에게 헤파린 가교요법이 필요한지에 대해서는 현재까지 명확한 근거가 없으며, ASGE에서는 시술 후 24시간 이내 NOAC 복용을 재시작할 수 없는 환자에게 시행해 볼 수 있음을 명시한 반면[20], ESGE에서는 NOAC의 빠른 시작 시간을 근거로 헤파린 가교요법을 권고하지 않았다[19].

Warfarin은 INR이 치료 범위에 도달하기까지 5-7일이 소요된다는 점을 감안한다면, 시술 당시 지혈술이 잘 되었고, 시술 후 출혈의 징후가 없는 경우 가급적 빨리 warfarin의 복용을 시작하는 것이 합당하다. 그 시기에 대해서는 아시아태평양 소화기내시경학회(Asian Pacific Society for Digestive Endoscopy, APSDE) 가이드라인에서는 시술자 판단 하 가능한 빠른 시기에 복용할 것을 권고한 반면[13], ASGE/ESGE에서는 시술 당일 복용을 재개하라고 명시하고 있다[19,20]. 하지만 NOAC의 시술 후 복용 시점에 대해서는 현재까지 연구가 없다. NOAC의 빠른 작용 시간을 고려하여 ASGE/ESGE에서는 시술 후 24-48시간 내에 복용 재개를 권고하였고, APSDE에서는 warfarin과 마찬가지로 지혈이 확인되고 재출혈이 없다면 조기에 복용하도록 권고하였다[13,19,20].

3. 내시경 유두부 풍선확장술

권고사항 3.

내시경 유두부 풍선확장술은 간경화 혹은 출혈 성향을 가진 환자, 유두 팽대부 게실이나 수술로 인한 해부학적 변형이 있는 환자에서 내시경 유두부괄약근 절개술의 대안적 방법으로 사용을 고려한다.

(권고등급: 약함, 근거수준: B, 완전히 동의 55.6%, 대부분 동의 30.6%)

EST 후 출혈이 발생할 수 있는 위험 인자로는 만성 신부전, 고혈압, 심장 질환, 간경변증, 혈소판 감소증, INR의 증가 및 항응고제와 같은 약제의 복용 등이 있다[24]. 시술 전 교정 가능한 인자는 미리 교정한 뒤 ERCP 및 EST를 시행하는 것이 원칙이지만, 환자의 기저질환이나 해부학적 구조 등은 통제가 불가능한 요인이기 때문에 EST 외 다른 대안적 방법이 필요하다.

내시경 유두부 풍선확장술(endoscopic papillary balloon dilatation, EPBD)은 이론적으로 오디괄약근의 손상을 최소화하여 기능을 보존할 수 있으며, 절개를 하지 않기 때문에 출혈의 위험성이 적은 것으로 알려져 있다[25,26]. 이런 점 때문에 EPBD가 위절제술 후나 팽대부 게실과 같은 해부학적 변형이 있는 환자에게서 효과적이라는 연구 결과는 과거부터 계속 보고되고 있다[27-29]. 하지만 EPBD는 주유두부의 확장 효과가 크지 않기 때문에 크기가 큰 담관결석을 제거하기엔 적절하지 않아 기계적 쇄석술을 요하는 경우가 많고 이로 인해 시술 시간이 길어진다는 문제점이 있다. 아울러 EST보다는 EPBD를 시행한 환자에게 시술 후 PEP의 발생 빈도가 더 높은 것으로 알려져 있다[30,31]. 그러므로 EPBD는 ERCP 후 PEP의 위험성이 비교적 높은 60세 이하의 환자보다는 고령 환자에게 좀 더 안전하게 시술할 수 있겠으나, 시술 시간이 길어질 수 있어 시술 중 환자의 면밀한 모니터링이 필요하다. 실제로 Bergman 등[32]의 연구를 보면 10 mm 미만 크기면서 3개 이하의 총담관 결석 환자에게 EPBD를 시행하였을 때 추가적인 EST나 쇄석술 없이 성공적인 시술이 가능했다는 결과가 있어, EPBD는 크기가 작은 담관결석의 적절한 치료 방법이 될 것으로 생각된다.

하지만 원위부 담관에 양성 협착이 의심되는 경우, 협착부 주위로 섬유화가 진행되어 있어 담관의 탄력이 떨어진 상태가 많다. 이런 경우 EPBD를 무리하게 시행하게 되면 천공의 발생 위험이 크기 때문에 EPBD를 시행하기 전에는 영상의학적 검사나 담관 조영 사진을 면밀히 관찰하여 담관 협착의 여부를 확인하는 것이 필요하다.

그리고 12 mm 이상으로 풍선확장술을 시행하는 경우를 내시경 유두부 큰풍선확장술(endoscopic papillary large balloon dilatation, EPLBD)이라고 하며, 직경이 10 mm 이상의 총담관 결석을 치료하기 위해 주로 시행된다. 하지만 EPLBD는 EPBD와는 달리 영구적으로 오디괄약근을 손상시킬 수 있고, 출혈이나 천공의 합병증 발생 위험이 증가하여 주의를 요한다. 좀 더 자세한 내용은 난치성 담관결석의 치료 부분에서 다루기로 한다.

4. 예방적 췌관 스텐트 삽입

권고사항 4.

의도치 않게 췌관 삽관이 이루어진 경우 내시경역행성담췌관 조영술 연관 췌장염 발생 위험이 높은 환자에서 선택적으로 췌관 스텐트를 삽입할 것을 고려한다.

(권고등급: 약함, 근거수준: B, 완전히 동의 36.1%, 대부분 동의 52.8%)

ERCP 이후 발생할 수 있는 합병증 중 PEP는 약 0.4-5.6% 정도로 알려져 있다[14,33,34]. PEP가 발생한 환자들의 대부분은 임상 경과가 양호하나 약 0.1% 정도는 PEP로 인해 사망할 수 있는 것으로 알려져 있어 주의를 요한다[35,36]. PEP의 발생 기전은 시술 중 발생하는 주유두부의 자극으로 야기된 부종/손상과 이로 인한 췌장액의 정체, 췌장 자극으로 인한 췌장 효소의 췌장 내 활성화, 다양한 사이토카인의 활성화, 췌장으로의 혈류량 감소 등 여러 가지가 있다[37-39]. 따라서 PEP를 예방하기 위한 노력으로 상기 원인 인자들을 교정하기 위해 다양한 시도가 있었는데 이 중 췌관 스텐트의 삽입은 여러 연구에서 그 효과가 발표되었다.

최근 17개의 무작위 연구를 메타분석한 결과에 따르면 PEP 발생 위험이 높을 것으로 예상되는 환자에서 췌관 스텐트의 삽입은 65%의 PEP 발생 감소의 효과가 있는 것으로 확인되었다(odds ratio [OR] 0.35, 95% CI 0.26-0.46) [40]. 아울러 이 연구에서는 췌관 스텐트를 삽입하지 않는 환자에게서 중증 PEP 발생이 1% (13/1303)로 확인된 반면 췌관 스텐트를 삽입한 환자에게서는 중증 PEP가 없었다고 보고하여 뛰어난 PEP 예방 효과를 보고하였다. 그리고 췌관 스텐트로 인한 출혈, 감염, 천공 등의 합병증 발생은 유의미하게 증가하지 않았으며, 췌관 스텐트 삽입을 의도하였을 경우 약 97%의 성공률을 보인다고도 기술하였다.

하지만 예방적으로 췌관 스텐트를 삽입하기 위해서는 췌관 쪽으로 선택적 삽관이 이루어져야 하며, 이를 시행하는 과정에서 주유두부 및 췌장을 자극하여 PEP의 고위험군 환자에게 있어서는 오히려 PEP의 발생 위험을 증가시킬 수 있고, 실제로 많은 전문가들이 ASGE 가이드라인 작업 시 우려를 표명한 것으로 확인된다[40]. 본 가이드라인을 위한 설문조사에서도 인위적인 췌관 삽관의 시도에 의한 PEP 발생을 지적하는 기타 의견이 다수 있었다. 그래서 이를 반영하여 권고안에 “의도치 않게 췌관 삽관이 이루어진 경우”라는 문구를 추가하였고, 연구회 위원들의 논의와 합의를 거쳐 현재의 권고안이 작성되었다.

췌관 스텐트를 삽입한 뒤 비교적 짧은 기간 내 추가적 ERCP가 계획되어 있거나, 영상검사를 통해 스텐트가 자발적으로 이탈된 것이 확인되었다면 스텐트를 제거할 필요가 없지만, 그렇지 않은 경우 췌관 스텐트의 제거를 위해 별도의 내시경 시술이 필요하다. 하지만 이런 추가 시술의 필요성과 그로 인한 의료 비용의 증가, 직장 내 non-steroidal anti-inflammatory drugs(NSAIDs)의 투약이나 수액 투여 등의 대체 방법의 보급 등으로 췌관 스텐트의 삽입은 그 빈도가 줄고 있는 것으로 조사되었다[41]. 하지만, 국내 현실에선 직장 내 투약 가능한 NSAID가 사용 불가능하기 때문에 PEP 발생 위험성이 있는 환자에게 의도치 않게 췌관 삽관이 이루어진 경우에는 PEP 예방을 위해 췌관 스텐트 삽입을 고려해야 한다.

5. 예방적 담낭절제술

권고사항 5.

담낭 담석을 동반한 총담관 결석 환자에서 담석 제거술 후 환자 상태를 고려하여 선택적으로 예방적 담낭절제술을 고려한다.

(권고등급: 약함, 근거수준: B, 완전히 동의 25%, 대부분 동의 50%)

과거에는 담낭절제술을 시행하면서 총담관결석을 수술적으로 같이 치료하는 것(single-stage cholecystectomy and bile duct exploration)이 일반적인 치료 방법이었다[42]. 하지만 현재는 ERCP를 통한 총담관결석의 치료 성공률이 95% 이상을 보임에 따라 총담관결석을 ERCP로 제거하고 추후 담낭을 제거하는 것이 표준 치료법이 되었다[43]. 특히 복강경 담낭절제술이 보편화됨에 따라 과거 보다 담낭을 제거하는 것이 더 용이해졌지만, 많은 환자들이 총담관결석을 제거한 뒤 증상의 호전을 보이자 담낭을 제거하지 않기를 원하는 경우가 늘고 있다. 실제로 과거 담낭을 제거하지 않아도 향후 재발이나 담낭염 발생의 위험이 높지 않다는 보고가 있기도 했다[42].

그러나 후속 연구에서 담낭절제술을 받은 환자들에서 증상의 재발도 적고(2% vs. 47%) 개복 수술 전환도 낮았다(20% vs. 55%)는 결과가 발표되었다[44]. 그리고 2006년 홍콩에서 발표된 연구결과에서는 담낭절제군과 수술보류군에 89명씩 무작위로 배정한 뒤 5년을 추적관찰 하였을 때 증상 재발, 개복 수술의 전환뿐 아니라 담낭염으로 사망한 증례도 수술보류군에서 4명이 확인되어 담낭절제술의 필요성에 큰 이론적 근거가 되었다[45]. 특히 이 연구는 콜레스테롤성 담석이 주를 이루는 서양인과 마찬가지로 색소성 담석이 주가 되는 아시아 지역에서도 담낭절제술의 이득이 확인되었다는 점에서 의의가 있다. 아울러 최근 발표된 13개의 연구를 메타분석한 연구에서도 비슷한 결과가 도출되어 담낭절제술을 시행한 환자에게서 담낭염의 발생위험 감소(OR 0.15, 95% CI 0.07-0.36), 담관염의 발생위험 감소(OR 0.51, 95% CI 0.26-1.00), 사망률의 감소(OR 0.38, 95% CI 0.16-0.9)가 확인되었다[46].

하지만 한 가지 고려해야 할 점이 평균 수명이 증가함에 따라 담석증 발생 빈도가 증가하게 되고 그에 따른 합병증이 고령 환자에게 더 자주 발생하고 있다. 그렇지만 아직까지 여기에 대해서는 잘 알려진 바가 없다 특히 수술 및 전신 마취로 인한 위험성이 상대적으로 높고, 수술을 받지 않은 환자에게 증상 재발이 없는 경우가 많으며, 합병증 발생 시 다른 나라에 비해 의료기관의 접근성이 용이한 국내 현실 등을 감안하였을 때 예방적 담낭절제술은 환자의 상태를 고려하여 선택적으로 시행되어야 한다.