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개정된 대한췌장담도학회 총담관결석 진료 가이드라인: 난치성 담관결석의 내시경 치료

Revised Clinical Practice Guideline of Korean Pancreatobiliary Association for Common Bile Duct Stones: Endoscopic Management of Difficult Common Bile Duct Stones

Article information

Korean J Pancreas Biliary Tract. 2024;29(4):135-143
Publication date (electronic) : 2024 October 31
doi : https://doi.org/10.15279/kpba.2024.29.4.135
Eunae Cho1,*orcid_icon, Dong Kee Jang2,*orcid_icon, Seong-Hun Kim3orcid_icon, Dong Uk Kim,4orcid_icon
1Department of Internal Medicine, Chonnam National University Hospital, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea
2Department of Internal Medicine, Seoul Metropolitan Government Seoul National University Boramae Medical Center, Seoul National University College of Medicine, Seoul, Korea
3Department of Internal Medicine, Research Institute of Clinical Medicine of Jeonbuk National University-Biomedical Research Institute of Jeonbuk National University Hospital, Jeonju, Korea
4Department of Internal Medicine, School of Medicine, CHA University, Pocheon, Korea
조은애1,*orcid_icon, 장동기2,*orcid_icon, 김성훈3orcid_icon, 김동욱,4orcid_icon
1전남대학교 의과대학 전남대학교병원 내과학교실
2서울대학교 의과대학 서울특별시보라매병원 내과학교실
3전북대학교 의과대학 내과학교실 및 전북대학교 임상의학연구소-전북대학교병원 의생명연구원
4차 의과학대학교 의학전문대학원 내과학교실
Corresponding author : Dong Uk Kim Division of Gastroenterology, Gumi CHA Hospital, School of Medicine, CHA University, 12 Sinsi-ro 10-gil, Gumi 39295, Korea Tel. +82-54-450-9970 Fax. 82-0303-0450-9885 E-mail: amlm3@hanmail.net
*Eunae Cho and Dong Kee Jang contributed equally to this work as first authors.
Received 2024 July 5; Revised 2024 August 5; Accepted 2024 August 5.

Abstract

내시경 유두부괄약근 절개술 후 통상적인 내시경결석제거술로 제거가 어려운 거대총담관결석에 대한 치료로 일차적으로는 소절개 내시경 유두부괄약근 절개술 후 내시경 유두부 큰풍선 확장술을 권고한다. 내시경 유두부괄약근 절개술과 내시경 유두부 큰풍선확장술 후에도 제거가 어려운 거대총담관결석의 경우에는 담도내시경하 전기수압쇄석술 또는 레이저쇄석술을 고려해 볼 수 있으며 일시적 담관 스텐트 삽입술을 권고한다. Billroth-II 수술, Roux-en-Y 문합술 등 해부학적 변화로 내시경역행담췌관조영술이 어려운 총담관결석 환자에서는 소장내시경 또는 경피경간적 담도내시경을 통한 담석제거술을 선택적으로 시행할 수 있으며, 초음파내시경 유도하 중재 시술도 최근 시행되고 있다. 재발성 총담관결석에 대한 일차 치료로는 내시경역행담췌관조영술이 추천된다.

Trans Abstract

Difficult common bile duct (CBD) stones are difficult to remove using conventional stone clearance methods such as endoscopic papillary sphincterotomy. In this guideline, we present several recommendations and relevant information on the endoscopic treatment of difficult CBD stones. For the primary treatment of large CBD stones in patients without distal bile duct stricture, we recommend limited endoscopic sphincterotomy followed by endoscopic papillary large balloon dilation. For large CBD stones that are difficult to remove with conventional endoscopic treatment methods, we recommend electrohydraulic or laser lithotripsy under cholangioscopy. Short-term biliary stenting is recommended in patients with CBD stones that are difficult to remove by these methods. Finally, endoscopic treatment via small bowel enteroscopy or percutaneous transhepatic cholangioscopy may be an option in patients with surgically altered anatomy.

Keywords: 총담관결석; 내시경역행담췌관조영술; 유두부 성형술; 쇄석술; 풍선소장내시경
Keywords: Choledocholithiasis; Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; Sphincterotomy; Lithotripsy; Balloon enteroscopy

서 론

난치성 담관결석은 내시경 유두부괄약근 절개술(endoscopic sphincterotomy, EST) 등을 이용한 일반적인 결석 치료 방법으로 제거되기 어려운 담관결석을 뜻한다. 일반적으로 전체 담관결석의 10-15%를 차지하는 것으로 알려져 있으며[1], 여러 요인들이 담관결석 내시경 치료의 성공 여부에 영향을 미칠 수 있다. 내시경 기구 및 악세서리의 발전과 더불어 시술의 노하우가 오랜 기간 누적되어 난치성 담관결석도 내시경으로 치료하는 것이 주가 된 현 시점에서 2013년 처음 발표된 담관결석 진료가이드라인은 최근 진료 현실을 반영한 개정이 필요하였다. 그래서 총담관결석의 진료에 관련된 13개의 핵심질문(key question)을 선별하였고, 이 중 난치성 담관결석의 내시경 치료에는 4개의 핵심질문을 선정하였다. 본 원고에서는 난치성 담관결석의 내시경 치료에 대한 권고사항 및 관련 정보를 제시하고자 한다.

본 론

1. 난치성 담관결석

기존의 여러 연구에서 담관결석의 내시경 치료를 어렵게 하는 요인들을 다음과 같이 제시하였다. 가장 중요한 요인은 크기이며, 보통 1 cm 이상의 결석의 치료 성공률은 현저히 낮다. 이외에도 다수의 결석, 간내 또는 담낭관에 위치한 결석, 결석의 매복, 구불구불하거나 협착을 동반한 담관, 짧거나 135° 미만의 원위부 총담관 각도 등이 결석 제거를 어렵게 하는 요인으로 알려져 있다[2,3]. 한편, 이전 수술로 인하여 해부학적인 변형이 있는 경우에도 일반적인 내시경 치료를 위한 접근이 어려우므로 난치성 담관결석으로 분류할 수 있다.

2. 거대담관결석의 치료

1) 내시경 유두부 큰풍선확장술

권고사항 1.

원위부 담관협착이 없는 환자의 거대총담관결석의 일차 치료로 소절개 내시경 유두부괄약근 절개술 후 내시경 유두부 큰풍선확장술의 시행을 권고한다.

(권고등급: 강함, 근거수준: A, 완전히 동의 27.8%, 대부분 동의 55.6%)

담관결석의 치료에 큰 영향을 미치는 요인 중 하나는 결석의 크기이며, 문헌에 따라서는 보통 1.5 cm 이상의 결석을 거대총담관결석이라고 규정하기도 하지만, 우리나라에서는 여러 상황을 고려하여 2020년 10월 1일부터 건강보험심사평가원 에서 1 cm 이상을 거대결석으로 정하여 그 기준이 완화되었다[2-5]. 내시경 유두부 큰풍선확장술(endoscopic papillary large-balloon dilatation, EPLBD)은 처음 2003년 거대담관결석에 대한 치료성적이 보고되었고, 원위부 총담관의 직경과 담관 내 가장 큰 결석의 크기를 고려하여 풍선의 크기를 결정한다[6]. 즉, 시술의 합병증을 피하기 위하여 총담관 직경보다는 작으면서 담관 내 최대 결석보다는 크거나 같은 풍선을 선택하며, 통상적으로 12-20 mm 풍선카테터를 이용하여 유두부를 확장한다[7]. 이후 수많은 연구결과들이 발표되었고, 2016년에는 국내 의료진들이 주도하여 EPLBD에 대한 국제가이드라인을 발표한 바 있다[8].

EPLBD 시행 전 일반적으로 EST를 먼저 시행하는데, 이는 초기 연구에서 췌장염을 줄일 수 있을 것이라는 가정이 있었고[6,9-11], EST 후 일반적인 담석 제거 시도가 실패하는 경우에 EPLBD를 시도하는 경우가 많기 때문이다. 몇몇 이전 연구들에서는 EST를 시행하지 않아도 치료 성적이 떨어지거나, 합병증이 증가하지 않는다고 보고하고 있으나[12,13], 최근 발표된 네트워크 메타분석에서는 EST와 함께 시행하는 경우에 결석 제거 성공률이 가장 높다고 보고하였다[14]. 따라서 EPLBD가 처음 도입되던 당시부터 EST를 먼저 시행하는 시술 방법으로 더 많은 연구결과 및 경험이 축적되어 있으므로, 본 권고사항에서는 EPLBD 시행 전 EST를 먼저 시행하도록 제시하였다.

그리고 EST의 절개범위의 경우, 메타분석 및 한 후향적 연구에서 대절개를 시행하는 경우 소절개를 시행하는 경우보다 출혈의 위험도가 3배 이상으로 증가하는 것으로 보고하였다[11,13]. 이러한 연구결과를 반영하여 EPLBD에 대한 국제가이드라인에서는 응고장애가 있는 경우에 한해서만 EST없이 EPLBD의 시행을 고려하고, EST를 시행하는 경우에는 대절개보다는 소절개를 권장하였고[8], 이는 유럽가이드라인에서도 마찬가지였다[4]. 따라서 본 권고사항에서도 소절개를 권고사항에 포함하였다.

EPLBD의 가장 중요한 합병증은 천공이며, 원위부 담관협착이 있는 경우 천공의 위험도가 17배 이상으로 매우 증가하는 것으로 알려져 있다[11]. 따라서 원위부 담관협착이 있거나 담관확장이 없는 경우에는 EPLBD를 시행하지 않는 것이 바람직하며, 결석을 제거하려면 쇄석하는 것을 고려해야 한다[3]. 쇄석 방법에는 기계적 쇄석술, 담도내시경하 전기수압/레이저쇄석술, 체외충격파쇄석술 등이 있으며 이 중 기계적 쇄석술은 3 cm보다 작은 결석의 일차적인 치료로 전통적으로 널리 사용된 방식으로 성공률이 79-92% 정도로 보고되고 있다[15]. 최근의 네트워크 메타분석에서는 다음 권고사항에서 다룰 담도내시경을 이용한 쇄석술의 치료 성적이 가장 좋은 것으로 보고하고 있지만[16], 아직까지 국내에서는 기계적 쇄석술을 우선적으로 이용하여 치료하는 기관이 많다. 아울러 담도내시경은 고가의 장비이며 우수한 치료 성적을 달성하기 위해서는 많은 경험이 필요하다는 제한점이 있고, 쇄석술을 이용하면 여러 세션에 걸쳐 시술을 해야 하는 경우가 많아, 환자의 상황이나 기관의 장비, 시술자의 경험에 따라 치료방침을 정하는 것이 바람직하다.

2) 담도내시경을 통한 치료

권고사항 2.

통상적인 내시경적결석제거술로 제거가 어려운 거대총담관 결석에 대한 치료로 담도내시경하 전기수압쇄석술 또는 레이저쇄석술을 고려한다.

(권고등급: 약함, 근거수준: B, 완전히 동의 13.9%, 대부분 동의 63.9%)

본 권고사항에서 표현한 통상적인 내시경적결석제거술은 EST 및 바스켓 및 풍선을 이용한 기본적인 결석제거술부터 권고사항1에서 제시한 EPLBD 및 기계적 쇄석술까지 포함한 개념이다. 최근 담도내시경, 특히 단일시술자 담도내시경(single-operator cholangioscopy, SOC)의 발전으로 통상적인 방법으로 제거가 어려운 거대총담관결석에 대한 효율적인 치료 시도가 가능해졌다.

담도내시경을 통해서 전기수압쇄석술(electrohydraulic lithotripsy, EHL) 또는 레이저쇄석술(laser lithotripsy, LL)을 시행하여 거대총담관결석의 쇄석을 시도할 수 있다. 그동안 많은 연구를 통해 이러한 방법을 통한 결석 제거 성공률은 67-100%로 보고되었고[17-25], 한 메타분석에서는 SOC를 포함한 전체 담도내시경을 통한 결석 제거 성공률을 88% (95% confidence interval [CI], 85-91%)로 보고하였다[20]. SOC만을 따로 분석한 메타분석에서는 결석 제거 성공률은 95% (95% CI, 90.2-97.5%)였고, 한 번의 시술을 통한 완전 결석 제거 성공률은 71.1% (95% CI, 62.1-79.5%)였으며, 완전한 결석 제거를 위해 필요한 평균 시술 횟수는 1.26회였다[26].

EHL 또는 LL의 선택은 시술자의 선호도 및 각 기관의 장비 가용성에 따라 적절하게 선택하여 사용할 수 있다. 최근의 한 후향적 연구에서 최종 결석 제거 성공률은 두 시술에서 유사하게 나타났다(EHL, 96.7%; LL, 99%). 하지만, 첫 번째 시술로 결석을 완전히 제거 가능한 경우는 LL을 이용한 쇄석술이 더 높은 경향을 보였다(EHL, 74.5%; LL, 86.1%; p=0.20). 평균 시술 시간은 EHL 그룹이 LL 그룹(73.9분 vs. 49.9분, p<0.001)보다 통계적으로 유의하게 길게 나타났다[24]. 한편, 전체적으로 EHL와 LL의 성적을 비교한 메타연구에서는 LL의 결석 제거 성공률이 95.1%로 EHL 88.4%보다 높았고, 합병증 발생은 오히려 EHL(13.8%)에서 LL (9.6%)보다 높게 나타났다[27]. 그러나 그동안 EHL와 LL의 비교연구들은 무작위 비교연구가 없었기 때문에 이러한 결과를 일반화하기는 어렵고, 환자 및 결석의 상태, 시술자의 숙련도 및 선호도, 각 기관의 장비 보유 현황에 따라 적절한 시술법을 선택하는 것이 좋겠다.

3) 기타 치료

한편, 담도내시경이나 EHL 또는 LL 장비가 구비되지 못한 경우에는 통상적인 내시경적결석제거술이 실패할 경우 체외충격파쇄석술(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)도 고려해볼 수 있다. ESWL을 이용한 난치성 거대담관결석의 치료 성공률은 70-90% 정도로 보고되고, 일반적으로 담도내시경을 통한 방법보다 성공률이나 효율성이 낮고, 담관염이나 췌장염 등의 합병증 발생 률(9-35.7%)도 다소 높다고 알려져 있다[3]. 따라서 본 권고사항에서 ESWL은 우선적으로 권고하지 않았다.

3. 담관배액술

권고사항 3.

내시경으로 제거하기 어려운 총담관결석이 있는 환자에서 단기간의 담관 스텐트 삽입할 것을 권고한다.

(권고등급: 강함, 근거수준: B, 완전히 동의 55.6%, 대부분 동의 30.6%)

내시경적으로 제거하기 어려운 총담관결석이 있는 경우, 두 번째 내시경적결석제거 시도 혹은 후속 수술을 수행하기 전에 단기간의 담관 스텐트를 삽입하여 담즙의 흐름이 막히지 않도록 한다. 담관 내 유치된 인공삽입물은 3개의 전향적 연구와 6개의 후향적 연구에서 보고된 바와 같이 결석의 크기와 수를 줄일 수 있었고, 단기간의 담도 스텐트 삽입술을 시행한 이후 두 번째 내시경적결석제거 성공률은 44-96%로 보고되었다[28-36]. 결석의 수와 크기가 변하는 메커니즘은 불분명하지만, 플라스틱 스텐트와 결석 사이의 지속적인 마찰이 결석의 분해를 촉진하고 크기를 줄이는 응력(stress)을 생성할 가능성이 있다[33].

내시경적으로 제거하기 어려운 총담관결석이 있는 환자에게 하나 이상의 담관 스텐트를 사용하는 것이 바람직한지에 대한 구체적인 전향적 비교 데이터는 없다. 20 mm 이상의 크기 또는 3개 이상의 다발성 총담관결석을 가진 64명의 노인 환자(≥65세)를 대상으로 한 후향적 연구에서 2개의 담도 스텐트(7 또는 8.5 Fr)는 단일 스텐트(8.5 Fr)보다 3개월 스텐트 개통률은 높았지만(p=0.008) 결석의 크기와 수를 줄이는 측면이나 합병증에서는 유사했다[37].

담관염 등과 같은 합병증 발생을 줄이기 위하여 일상적인 담관 스텐트 교체는 3-6개월 간격을 권장한 연구도 있다[32,38]. 내시경적으로 제거하기 어려운 총담관결석이 있는 78명의 환자에서 10-Fr 플라스틱 스텐트를 삽입한 무작위 전향적 연구에서 두 가지 다른 관리 방법, 즉 3개월마다 주기적으로 스텐트 교환 또는 증상이 발생한 경우 스텐트 교환한 환자를 비교하였을 때, 담관염은 증상이 발생한 경우 스텐트를 교환한 군에서 유의하게 더 빈번하게 발생하였다(35.9% vs. 7.7%; p<0.030) [39]. 하지만, 증상이 없고 검사소견이 정상인 환자에게 침습적인 내시경역행담췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)을 시행한다는 점에서 주의를 해야 하므로, 일상적 스텐트 교체는 환자의 상태와 의료기관의 실정에 맞게 선택적으로 시행되어야 한다.

4. 수술로 해부학적 구조가 변형된 총담관결석의 치료

권고사항 4.

수술로 해부학적 구조가 변형된 총담관결석 환자에서 소장내시경 또는 경피경간적 담도내시경을 통한 담석제거술을 선택적으로 시행할 수 있다.

(권고등급: 약함, 근거수준: B, 완전히 동의 25.0%, 대부분 동의 66.7%)

일반적으로 십이지장경(duodenoscope)을 이용한 ERCP의 성공률은 95% 이상이지만[40], 수술로 인해 해부학적 구조가 변형된 경우 ERCP 성공률은 많이 낮다고 알려져 있다[41]. 수술로 해부학적 구조가 변형된 환자에서 ERCP 시술이 어려운 이유에는 여러 가지가 있다. 첫째, 구심성 고리(afferent loop)를 찾기 쉽지 않거나 그 길이가 너무 길고, 문합 부위의 심한 예각 또는 복강내 협착 등으로 내시경 진입이 어려워 유두부까지 도달이 어렵다[42]. 특히 수술법에 따라 변형의 정도도 달라 Billroth II 수술은 위내시경으로 84.6%, 대장내시경으로는 93.5%의 ERCP 성공률을 보인 반면, 좀 더 해부학적 변형이 심한 Roux-en-Y 문합이나 pancreaticoduodenectomy를 시행한 경우는 대장내시경을 이용하더라도 ERCP의 성공률이 50%인 것으로 조사되었다[43]. 둘째, 유두부에 도달한다고 하여도 담관삽관 방향이 일반적인 방향과 반대이기 때문에 선택적 담관삽관이 정상 구조의 환자보다 더 어렵다[44]. 셋째, 십이지장경과 달리 올림장치(elevator)가 없는 내시경을 사용해야 하는 경우가 많고, 이러한 내시경에 맞는 부속기구(accessory)가 없기 때문에 제한된 부속기구로 시술을 해야 한다는 어려움이 있다[42].

최근 발표된 연구들에서 소장내시경(enteroscope)을 이용한 ERCP는 해부학적 구조가 변형된 환자에서 높은 시술 성공률을 보여주고 있어[45-48], 일반적인 내시경을 이용한 ERCP에 실패한 환자들에게 적용할 수 있는 치료 수단이 좀 더 다양해졌다. 소장내시경은 종류가 다양하여 단일풍선 소장내시경(single balloon enteroscope, SBE), 이중풍선 소장내시경(double balloon enteroscope, DBE), 나선형 소장내시경(spiral enteroscope, SE) 등이 있으며, 이 중 SBE과 DBE는 길이에 따라 긴 유형과 짧은 유형이 있다. Tanisaka 등[49]은 SBE을 이용한 ERCP 연구 21개에 대한 메타분석을 시행하였는데, 삽입 성공률은 86.6%, 선택적 담관삽입 성공률은 90%, 시술 성공률은 75.8%, 합병증은 6.6%로 보고하였다. Anvari 등[50]은 24개의 DBE 연구에 대한 메타분석을 시행하였으며, 삽입 성공률 90%, 진단 성공률 94%, 시술 성공률 93%, 합병증 4%로 보고하였다. SBE과 DBE를 직접 비교한 전향적 연구는 없으나, De Koning과 Moreels [51]는 후향적 연구에서 SBE와 DBE의 성공률(75% vs. 73%, p=0.831) 및 합병증(8% vs. 10%, p=0.707)에 차이가 없음을 보고하였다. SE에 대한 연구는 SBE 및 DBE에 비해 많지 않으며, 그 성공률은 40-86% 정도로 다양하게 보고되고 있다[52-54]. 소장내시경을 이용한 ERCP는 시술 시간이 길고[48,55], 숙련 기간(learning curve)이 길다는[56,57] 단점이 있기는 하지만 높은 시술 성공률을 보여주고 있어 해부학적 구조가 변형된 환자에서 유용하게 사용할 수 있다.

경피경간적 담도내시경을 통한 쇄석술(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy, PTCSL)은 ERCP가 어려운 환자에서 유용성이 보고되었다[58-61]. Jeong 등[58]은 Billroth-II 수술로 ERCP가 어려운 20명의 환자에서 PTCSL을 통해 100% 성공적으로 담관결석을 제거하였다. Lee 등[61]은 수술로 해부학적 구조가 변형된 16명의 환자(Billroth-II 7명, Roux-en-Y gastrectomy 8명, bypass gastrojejunostomy 1명)를 포함하여 총 33명의 ERCP에 실패한 총담관결석 환자에서 PTCSL을 통해 100% 성공적으로 담관결석을 제거하였으며 주요한 합병증은 6.6% (hemobilia 1명, 경피경간담도배액술[percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD] tract disruption 1명)로 보고하였다. PTCSL은 PTBD와 누공(fistula) 확장이 필요하기 때문에 ERCP에 비해 침습적일 뿐만 아니라 누공 형성에 1주일 이상 시간이 걸린다는 단점이 있다. 최근에는 직경이 작은 SpyGlass DS system을 사용하여 시술함으로써 누공 형성 시간을 4일로 줄이거나[59], 경피적 간내담도 천자, 누공 확장 및 PTCSL을 one-step으로 시행하여 성공적으로 담관결석을 제거한 연구들이 보고되었다[60]. 따라서 수술로 해부학적 구조가 변형된 총담관결석 환자에서 ERCP가 어려운 경우 PTCSL은 유용한 대안이 될 수 있다.

최근에는 초음파내시경(endoscopic ultrasound, EUS) 유도하 중재 시술이 소장내시경 및 PTCSL의 대안으로 떠오르고 있다. 수술로 해부학적 구조가 변형된 총담관결석 환자에서 시행되는 초음파내시경 유도하 중재 시술은 크게 두 가지 방법이 있는데, EUS-guided rendezvous technique (EUS-RV) 및 EUS-guided anterograde technique (EUS-AG)이다[44]. EUS-RV는 내시경을 이용하여 유두부까지 도달은 하였지만 선택적 담관삽관이 어려운 경우, 초음파내시경을 이용하여 간내 담관을 천자하여 유도선(guidewire)을 유두부까지 내린 후 소장 내시경 등을 이용하여 시술을 마치는 방식이다[62]. EUS-AG는 초음파내시경을 이용하여 간내 담관을 천자한 후 누공을 확장시키고 풍선(balloon)으로 유두부를 확장시킨 후 담석을 풍선을 이용해 소장으로 밀어내는 방법과, 간-위 사이에 스텐트를 삽입하여 누공을 성숙시킨 후(fistula maturation) 경구담도내시경(peroral cholangioscopy)이나 SOC를 통해 담관결석을 제거하는 방법이 있다[63,64]. EUS-AG는 소장내시경을 추가로 하지 않아도 되므로 담관결석제거술에 더 많이 사용된다. 최근 발표된 연구에서 EUS-AG를 이용한 담관결석 제거술의 성공률은 72-100%였으며[63,65], 시술과 연관된 합병증은 17% 정도였다[64]. 담관결석 치료로 초음파내시경 유도하 중재 시술과 소장내시경을 비교한 연구는 많지 않다. Iwashita 등[65]의 후항적 연구에서 EUS-AG와 DBE의 시술 성공률은 차이가 없었으나(65.2 vs. 69.8%, p=0.80), 합병증 발생률은 EUS-AG가 DBE에 비해 더 높았다(17.4% vs. 7.3%, p=0.22). 반면 Takasaki 등[66]이 시행한 후항적 연구에서는 EUS-AG의 성공률 및 합병증 발생률이 DBE에 비해 높은 경향이 있으나 통계적으로 유의하지는 않았고(87.0% vs. 64.5%, p=0.11; 26.1% vs. 12.9%, p=0.71) 시술 시간은 EUS-AG에서 DBE에 비해 더 짧았다(51.9 ± 15.4분 vs. 72.6 ± 32.2분; p=0.01).

수술로 해부학적 구조가 변형된 총담관결석 환자에서 소장내시경, PTCSL 및 초음파내시경 유도하 중재 시술의 효과를 무작위비교한 연구는 없기 때문에, 현재까지 어떤 시술이 더 우월하다고 말할 수는 없다. 따라서 수술로 해부학적 구조가 변형된 환자에서의 시술 방법은 환자의 특성 및 임상상황과 의사의 경험과 숙련도, 그리고 병원의 시설에 따라 결정되어야 한다. 또한 ERCP 시술과 관련한 출혈, 천공 등의 합병증의 발생률은 12-17% [67,68] 정도로 정상 해부학적 구조 환자에서의 합병증 발생률인 0.6-1.5% [69-71]보다 더 높다. 따라서 수술로 해부학적 구조가 변형된 환자에서 발생한 총담관결석을 내시경으로 치료하기 위해서는, 경험이 많은 시술자가 있는 상급병원으로 전원하는 것이 좋을 것으로 생각된다[44].

5. 재발성 총담관결석의 치료

일반적으로 ERCP 이후 6개월 이내 재발한 총담관결석은 잔유 총담관결석, 6개월 이후에 발생한 경우는 재발성 총담관결석으로 분류한다[72]. 총담관결석의 재발 위험인자로는 담낭결석 또는 간내담석 동반, 15 mm 이상으로 확장된 총담관, 팽대부 주위 게실, 담관협착, 145° 이하의 총담관 각도, 담즙 정체 및 고령 등이 알려져 있다[73]. 재발성 총담관결석의 빈도는 4-24% 정도로 보고되고 있다[72,74]. 담낭결석이 동반된 경우라면 담낭절제술이 총담관결석의 재발을 일부 예방할 수 있다[16]. 재발성 총담관결석의 일차적인 치료는 ERCP인데, 이미 EST 또는 EPBD가 되어 있기 때문에 처음 ERCP보다 시술이 쉽고 합병증의 발생 위험이 낮은 것으로 알려져 있다[75]. 특히 재발성 총담관결석의 치료 시 EPLBD를 시행하면 재발의 위험성을 낮출 수 있다. Wang 등[76]은 전향적 무작위배정연구를 통해 재발성 총담관결석의 치료 시 EPLBD의 효과를 알아보았는데, EPLBD를 시행한 군에서 시행하지 않은 군에 비해 2년 내 총담관결석 재발률(21.1% vs. 36.7%, p=0.021) 및 56개월 내 재발률이 모두 더 낮았고(34.4% vs. 51.1%, p=0.012), 2회 이상 재발률 또한 EPLBD 군에서 유의하게 낮았다(4.4% vs. 18.9%, p=0.020). 그러나 반복적인 ERCP 시술이 총담관결석 발생 자체를 예방할 수는 없기 때문에 총담관결석이 너무 자주 재발하는 경우라면 수술적 담관우회술을 고려해 볼 수 있다[77].

Notes

Conflict of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

References

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