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Korean J Pancreas Biliary Tract > Volume 19(3):2014 > Article
팽대부 종양의 해부학과 수술적 치료

Abstract

Ampulla is a common channel where biliary and pancreatic duct join. The reason why it is called ampulla is that this area is enlarged where it penetrates the duodenal wall. As it protrudes into the duodenal lumen, it is also called papilla. Ampulla is surrounded by sphincter muscles which control the secretion of bile and pancreatic juice. Ampullary tumor includes broad spectrum of benign and malignant tumors which need different treatment options - Endoscopic papillectomy (EP), surgical ampullectomy (SA), and pylorus-preserving pancreatoduodenectomy (PPPD). There is a consensus that benign tumors need EP and malignant tumors need PPPD. However, there are controversies regarding how to treat high-grade dysplasia (HGD), carcinoma in-situ, or T1 cancer. Surgical treatment includes SA and PPPD. The indication of SA is usually benign tumors which extend to bile duct or pancreatic duct or too big tumors to snare completely by endoscopy. Compared to EP, SA is less likely to leave remnant tumor which results in re-resection. In some limited cases of early carcinoma, SA can be attempted. Oncologically, however, SA is not recommended because there might be incomplete resection, lymph node metastasis, lymphovascular invasion, or perineural invasion. As PPPD still has high morbidity, prolonged length of stay, and relatively high post-op mortality, SA can be recommended in old patients with co-morbidity that can be exacerbated after surgery. Technically important points of SA are as follows; first, resecting the whole layer of duodenum, second, re-implanting the bile duct and pancreatic duct with duodenal mucosa to keep the mucosal continuity. PPPD is a standard operation of malignant tumor because it can completely remove the tumor as well as regional lymph nodes.

서 론

팽대부는 췌관과 담관이 만나서 십이지장으로 들어가는 공통관을 이르는 말이다. 이 부분은 십이지장을 관통하면서 넓어지는 모양을 하고 있기 때문에 팽대부라고 불리며 십이지장 내부에서 볼 때는 유두 모양처럼 돌출되어 있다고 하여 유두부라고 불리기도 한다. 팽대부의 길이는 약 1.5 cm 정도이며 담즙과 췌장액의 분비를 조절할 수 있는 오디 괄약근으로 둘러싸여 있다. 십이지장의 고유 근층이 팽대부에 이르러서는 단절되고 그 사이로 괄약근에 둘러싸인 췌관과 담관이 유입되면서 팽대부를 형성한다.
팽대부 종양의 치료는 종양의 완전절제인데, 크게 내시경절 절제와 수술적 절제 방법이 있다. 내시경 절제는 내시경적 유두절제술(endoscopic papillectomy, EP), 수술적 절제는 수술적 팽대부절제술(surgical ampullectomy, SA)과 유문 보존 췌십이지장절세술(pylorus-preserving pancreatoduodenectomy, PPPD)이 있다.
본 종설에서는 팽대부 종양의 수술적 치료의 주요 적응증에서 아직까지 논란이 되고 있는 쟁점들을 짚어보고 수술적 치료와 관련된 최근의 연구결과들을 정리해 보고자 한다.

본 론

팽대부 종양은 악성도에 따라 이형성도가 낮은 선종부터 진행성 암종에 이르기까지 스펙트럼이 다양하여 진단에 따른 각각의 치료법이 상이한데, 대표적인 치료법은 내시경적 절제와 수술적 절제로 크게 나눌 수 있다. 대개 양성종양은 내시경적 절제를, 진행성 암종은 근치적 수술을 적용한다는데는 이견이 없으나, 이형성도가 높은 선종이나 상피내암, 나아가 T1 암종의 치료방법에 대해서는 아직까지 여러 논란이 존재한다. 광범위한 절제를 할 것인지 아니면 제한된 절제를 할 것인지 결정할 때에는 다음과 같은 사항을 고려해야 한다. 첫째, 이 방법이 종양을 완치시킬 수 있는 절제법인지, 둘째, 절제술의 합병증 발생률 및 사망률은 어느 정도인지, 셋째, 시술 전 조직검사의 정확도는 어느 정도인지 등이다.

1. 고이형성증(high grade dysplasia, HGD) 선종의 치료

HGD가 내시경적 조직검사로 진단되었을 때, 논란이 되는 쟁점은 첫째, 조직검사의 정확도가 약 70-80%에 불과하다는 점, 둘째, 종양이 췌관이나 담관으로 진행했을 가능성, 셋째, 림프혈관에 침윤이 있을 가능성, 넷째, 절제 후 최종조직검사에서 암종이 발견될 가능성이다. Kim 등[1]의 보고에 따르면 내시경 조직검사에서 팽대부 선종으로 진단되었을 경우 최종 진단에서 암종으로 진단될 위험인자를 분석하였더니, HGD 진단 자체가 이러한 위험인자로 분석되었다. 따라서, 내시경 조직검사에서 HGD로 진단될 경우, 암종의 존재가능성, 췌관 또는 담관으로의 종양 침윤가능성 등의 위험으로 인해 수술적 절제술, 특히 췌십이지장절제술이 고려되는데, 환자에 따라 광범위한 수술이 위험한 경우 선택적으로 수술적 팽대부 절제술을 시행할 수 있다. 췌담관으로의 종양침윤 여부는 내시경초음파를 이용하면 확인할 수 있는데, 만일 췌담관 침윤이 없고 담관이나 췌관의 확장이 없으며 내시경적 소견에서 암을 시사하는 소견(e.g. surface nodularity, increased friability, and spontaneous bleeding)이 없다면 선택적인 경우에서 내시경적 유두절제술을 고려해 볼 수 있다[2].
치료 방법이 무엇이었든 간에 최종 조직검사에서 HGD가 진단된 경우는 내시경 조직검사에서 HGD로 진단된 경우와 다르다. 일단 최종 조직검사가 HGD인 경우라면 이는 종양 내에 암종 요소가 존재하지 않는다는 뜻이므로 완전 절제가 되어 잔존 종양이 없는 것이 확인되면 더 이상의 치료는 필요 없고 추적 관찰만 시행하면 된다.

2. T1 암종의 치료

내시경 조직검사에서 암종이 발견되면 PPPD를 시행한다는 원칙에는 이론의 여지가 없다. 하지만 내시경 조직검사에서 양성으로 나온 환자에서 제한적 절제술(EP 또는 SA)을 시행했는데, 최종 조직검사에서 T1 암종이 진단된 경우 추가적으로 PPPD를 시행해야 하는지에 대한 논란이 있다. T1 암종에서도 림프절 전이가 10-20%까지 보고되고 있고[3,4] 신경주위 침윤의 위험이 있으므로 PPPD를 시행하는 것이 원칙이다. 하지만, 유두절제술 후 제거된 종양에서 조직검사상 점막에만 국한되고 아주 미세한 부분에서만 암종이 발견되며 절제연에 잔류 종양이 없는 경우라면 굳이 PPPD를 추가로 시행해야 하는지에 대해 일부 보고에서는[5,6] 비록 적은 수의 증례이지만, 이런 경우에는 림프혈관 침윤, 림프절 전이, 췌담관 침윤이 없으므로 추가적 절제술은 필요하지 않을 수도 있다고 보고하였다. 일본에서는 T1 암종을 점막하 침윤이 없는 d0와 점막하 침윤이 있는 d1으로 구분하고 있는 점이 이와 같은 연구결과에서 어느 정도 반영되고 있다. 따라서, T1 암종에서 내시경 유두절제술만 시행할 수 있는 경우는 분화도가 높고, 점막에 국한되면서 잔류종양이 없고 림프혈관 침윤이 없는 극히 제한된 경우에서만 고려될 수 있을 뿐이다.

3. 팽대부 절제술

팽대부 절제술의 적응증은 대개 양성 종양인데, 종양이 팽대부를 넘어 담관이나 췌관으로 침범해 올라간 경우, 또는 종양의 크기가 매우 커서 내시경 절제로 완전절제가 가능하지 않은 환자가 주요 대상이다. 내시경적 유두절제술과 비교할 때 비슷한 합병증 발생률을 보이지만, 잔류 종양의 가능성이 낮기 때문에 국소 재발로 인한 재수술의 위험이 적어서 경우에 따라서는 수술적 팽대부 절제술이 내시경적 유두절제술보다 추천되기도 한다. 조기 암종에서도 일부 선택적 상황에서 팽대부 절제술이 시도될 수 있으나, 불완전 절제의 가능성, 림프절 전이, 림프혈관 침윤, 신경주위 침윤 등의 요소들로 인해 수술종양학적 측면에서는 조기암종에 팽대부 절제술을 일반화 해서 적용하는 것은 무리가 있다. 다만, 유문보존 췌십이지장절제술이 합병증 발생률이 40% 정도로 아직 매우 높고, 병원 재원기간도 길며, 수술사망률도 다른 수술에 비해 비교적 높은 수준이므로 고령이거나 동반된 질환의 악화 위험성이 높은 환자에 있어서 조기 암종일 경우 선택적으로 적용해 볼 수도 있다. 팽대부 절제술의 기술적 요소에서 가장 중요한 것은 첫째, 십이지장 전층을 남김없이 절제해 내고 둘째, 이때 노출되는 담도와 췌관을 다시 십이지장 점막에 고정하여 점막의 연속성을 유지시켜 주는 것이다[7]. 이는 췌담관의 협착을 방지하고 수술 후 췌장염이나 담관염을 예방하기 위함이다. 최근에는 복강경 수술의 발달로 복강경 팽대부 절제술이 시도되고 있다[8]. 팽대부 절제술의 장점은 첫째, 유두절제술과 비교할 때 오디 괄약근을 포함한 십이지장 전층을 절제할 수 있다는 것이고, 둘째, 수술합병증 및 사망률이 PPPD에 비해 낮다는 점이고 셋째는 내시경 절제술과 PPPD의 중간적 역할을 할 수 있으므로 내시경절제술이나 PPPD의 적응증은 되나 여러 가지 이유로 시행이 어려운 환자의 경우 차선책으로 시도될 수 있다는 점이다.

4. 팽대부 암종에서 유문보존췌십이지장 절제술 후 전이된 림프절 개수의 의미

유문보존 췌십이지장절제술은 잔여종양이 전혀 없이 완전 절제가 가능하고, 주변 림프절 절제를 시행할 수 있는 장점이 있으므로 악성종양의 근치적 수술임에는 이론의 여지가 없다. 최근 발표된 주목할 만한 보고는 2014년 Kang 등[9]이 발표한 전이림프절 개수에 대한 논문이다. 미국의 Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) 데이터베이스를 이용하여 1,057명의 팽대부 선암환자에서 전이된 림프절의 개수에 따라 예후가 구분된다는 결과를 얻었고 이를 내부 데이터 베이스 318예에 적용하였을 때도 같은 결과를 얻었다. 즉, 전이된 림프절이 없는 경우, 전이림프절이 1-2개인 경우, 3개 이상인 경우가 각각 다른 예후를 보인다는 것이다. 비슷한 내용의 연구에서 상반된 결과를 보고한 논문도[10] 있으나 증례의 수가 많지 않아 두 연구를 비교하는 데는 무리가 있다.

결 론

고이형성증의 선종은 수술적 치료가 원칙이나 췌담관 침윤이 없이 팽대부에 국한된 제한된 경우에 한해 내시경 유두 절제술을 시행해 볼 수 있다. 절제술 후 최종진단에서 점막에 국한된 암종이 진단되었을 경우 제한적 절제술만으로도 치료 효과를 얻을 수 있는 경우가 극히 소수에서 존재함을 알 수 있다. 팽대부 암종의 수술 후 전이된 림프절 개수에 따른 새로운 분류는 중요한 예후인자로 평가될 수 있다.

Notes

The author has no conflicts to disclose.

REFERENCES

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